Hémorragie Post-Partum: Causes, Traitement et Prévention
L'hémorragie du post-partum (HPP) est l'une des complications obstétricales les plus redoutées, survenant dans les premières 24 heures suivant l’accouchement ou, dans certains cas, jusqu'à six semaines après.
Elle reste la principale cause de mortalité maternelle (dans le monde), représentant environ 25 % des décès maternels dans les pays à faibles ressources.
L'HPP est définie par des pertes sanguines égales ou supérieures à 500mL après un accouchement par voie basse.
L’HPP est définie comme une perte de sang de plus de 500 millilitres au moment de l’accouchement et dans les 24h qui suivent, quelle que soit la voie d’accouchement (voie basse ou césarienne).
Le seuil définissant la sévérité est de 1000mL.
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L’HPP est dite sévère lorsque la perte sanguine dépasse 1000 ml.
En France, d'après l'Enquête Nationale Périnatale de 2021, l'incidence de l'HPP représente 11,6% des accouchements en 2021 et est considérée comme sévère dans 3,0% des accouchements.
Une quantification précise de la perte sanguine est essentielle pour une prise en charge rapide.
L'estimation visuelle est souvent imprécise, avec des erreurs pouvant atteindre 30 % de la perte.
Une méthode objective comme l’utilisation de sacs de recueil gradués utilisés systématiquement est recommandée pour améliorer l’évaluation des pertes sanguines.
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Les statistiques montrent que l'HPP est responsable de 16 % des décès maternels dans les pays développés et de 25 % dans les régions en développement.
En France, la mortalité liée aux hémorragies obstétricales a diminué (et n’est plus la première cause de mortalité maternelle) grâce à des protocoles de prévention et de gestion plus rigoureux et à une formation rigoureuse des personnels.
Paradoxalement, les données épidémiologiques révèlent que le taux d'HPP nécessitant des transfusions sanguines a augmenté au cours des dernières décennies !
Cela est attribué non seulement à une meilleure reconnaissance de l’HPP, à une meilleure prise en charge (transfusion précoce) mais aussi à des facteurs de risque croissants, comme l'âge maternel avancé, l'obésité, et l'augmentation des césariennes.
L'HPP se classe aujourd'hui au 5ème rang des causes de décès maternels avec 19 décès entre 2013 et 2015.
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Cependant, ces décès demeurent majoritairement liés à des soins non optimaux donc évitables.
Causes de l'Hémorragie Post-Partum
Les causes de l’hémorragie du post-partum sont regroupées sous le modèle mnémotechnique des « Quatre T » : Tonus, Trauma, Tissu, et Thrombine.
- L'atonie utérine est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas. Elle se produit lorsque l’utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts et entraînant une perte de sang massive.
- Les traumatismes obstétricaux surviennent dans environ 20 % des cas d'HPP et peuvent inclure des déchirures du périnée, du vagin, ou du col de l’utérus. Ces lésions sont souvent associées aux accouchements difficiles, notamment ceux nécessitant l’utilisation d’instruments comme les forceps ou spatules.
- La rétention placentaire, responsable de 10 % des cas d’HPP, se produit lorsque des fragments de placenta restent dans l’utérus, empêchant celui-ci de se contracter efficacement. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne.
- Les troubles de la coagulation sont rares mais graves, et peuvent aggraver considérablement une hémorragie. Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.
L'identification des facteurs de risque est clé pour anticiper et prévenir l'HPP.
Certaines conditions médicales, comme les troubles de la coagulation ou une obésité importante, augmentent le risque d’HPP.
Traitement de l'Hémorragie Post-Partum
En France, la prise en charge des HPP est dictée par des recommandations nationales de pratique clinique (RPC) mise à jour en 2014.
La rapidité et l'efficacité de la prise en charge de l'HPP déterminent souvent l'issue pour la patiente.
- Le traitement médicamenteux de première intention est le syntocinon (Ocytocine).
- Au bout de 15 à 30 minutes ou plus tôt selon l'abondance des saignements, le recours au Sulprostone (Nalador) est recommandé.
Le Sulprostone est LE médicament utérotonique à utiliser en cas d’échec des premières mesures thérapeutiques (par oxytocine).
L’efficacité est à évaluer après 20 minutes.
En cas d’échec, envisager les étapes ultérieures.
Si les saignements persistent encore après 15 à 30 minutes, il faut alors recourir aux traitements invasifs : l'embolisation par radiologie interventionnelle ou chirurgie (ligature artérielle, hystérectomie d'hémostase).
Le tamponnement intra utérin par ballonnet est possible, comme alternative aux traitements invasifs, en cas d'échec du Nalador.
Le Sulprostone (Nalador) est donc la pierre angulaire du traitement de l'hémorragie du post partum.
Cependant, son étude reste très faible dans la littérature et basée sur des études observationnelles.
L'unique facteur de risque d'échec évalué est le délai d'instauration supérieur à 30 minutes.
De même, les données de la littérature sur l'efficacité et l'utilisation du tamponnement reposent majoritairement sur des études observationnelles rétrospectives et des études prospectives non randomisées.
Cependant, une récente méta-analyse incluant 91 études, le taux de succès du tamponnement intra utérin par ballonnet était de 85,9% (IC95% 83,9-87,9%).
Dans une large étude prospective de cohorte, les troubles de la coagulation et les pertes importantes de sang étaient des facteurs prédictifs d'échec du tamponnement par ballonnet, suggérant que le délai de son instauration était un facteur prédictif d'échec.
- Tamponnement utérin : C’est une méthode mécanique permettant de contrôler une HPP causée par l'atonie utérine persistante. Le dispositif le plus utilisé est le ballon de Bakri, qui est inséré dans l'utérus et gonflé avec jusqu'à 500 ml de solution saline pour exercer une pression uniforme sur les parois de l’utérus. Cette technique est efficace dans environ 85 % des cas, ce qui en fait une intervention de première intention avant de recourir à des mesures chirurgicales. Le tamponnement utérin permet non seulement de réduire la perte de sang, mais il offre également un répit pour évaluer si d'autres interventions seront nécessaires.
- Embolisation : Elle est envisageable en cas de stabilité hémodynamique mais doit être disponible rapidement, soit dans le centre lui-même, soit après transport inter-hospitalier par le SAMU vers un centre de référence.
- Sutures de compression : les sutures de compression, comme la technique de B-Lynch, peuvent être utilisées pour comprimer l’utérus et arrêter le saignement. Cette intervention consiste à enrouler des sutures autour de l’utérus de manière à comprimer les vaisseaux sanguins qui saignent.
Complications et Conséquences
L’hémorragie du post-partum peut entraîner de nombreuses complications graves, tant immédiates qu'à long terme.
Certaines femmes qui survivent à une HPP sévère peuvent développer des séquelles durables.
Vivre une HPP est une expérience traumatisante, et de nombreuses femmes rapportent des symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT).
La peur de mourir et les interventions médicales invasives peuvent laisser des séquelles émotionnelles importantes, nécessitant un suivi psychologique.
Les risques associés à une prise en charge multiprofessionnelle (médecins, chirurgiens et paramédicaux) et multidisciplinaire (ou événements indésirables liés aux soins) sont essentiellement liés à des défauts de compétences non techniques (leadership, conscience commune de la situation, prise de décision et travail d’équipe).
Prévention de l'Hémorragie Post-Partum
- La gestion active du travail est une stratégie clé pour prévenir l'HPP. Elle se complète par l'administration prophylactique d’oxytocine (délivrance dirigée) : 5 ou 10 UI administrées lors du dégagement de la première épaule par voie intraveineuse lente (injection IVL sur une minute ou en perfusion de 5 minutes pour limiter les effets cardiovasculaires chez une patiente avec des antécédents cardiovasculaires).
- Une évaluation prénatale rigoureuse permet d'identifier les femmes à risque élevé d'HPP. Cela inclut celles ayant des antécédents d'hémorragie, des grossesses multiples, ou des troubles de la coagulation connus.
- L'OMS souligne également l'importance de la formation continue pour les professionnels de santé. Des simulations régulières et des protocoles de gestion des hémorragies doivent être intégrés dans la pratique clinique pour garantir que les équipes soient prêtes à intervenir efficacement.
Formation Continue et Simulations d'Urgence
La formation continue des professionnels de santé est clé pour gérer efficacement l'hémorragie du post-partum (HPP).
Des études montrent que les équipes médicales bien formées peuvent réduire significativement la mortalité et la morbidité associées.
- Les simulations d'urgence sont un outil essentiel pour préparer les équipes. Ces exercices, réalisés dans un environnement réaliste, permettent de répéter les gestes techniques, de renforcer la communication, et d'améliorer la gestion de la crise.
- La standardisation des protocoles de gestion des hémorragies est un autre aspect important de la formation. Ces protocoles décrivent chaque étape de la prise en charge, de la reconnaissance précoce des signes à l’utilisation des interventions chirurgicales si nécessaire. Les aides-cognitives sont des résumés opérationnels faciles à appliquer qui peuvent être affichés en posters sur les murs, disponibles en version papier plastifiée sur le chariot “HPP” ou exister en version numériques (cf. AC de la SFAR).
- Les programmes de formation, lorsqu'ils sont bien conçus et mis en œuvre, ont un impact tangible sur la qualité des soins. Dans les hôpitaux ayant investi dans ces programmes, le taux de mortalité maternelle a considérablement diminué.