Hémorragie du 3ème Trimestre: Causes et Prise en Charge
Saigner une fois que la grossesse est bien engagée est toujours anormal et nécessite un bilan en urgence. En effet, les 2 causes principales des saignements génitaux des deuxième et troisième trimestres de grossesse sont le placenta prævia et l’hématome rétroplacentaire.
Placenta Prævia
Le placenta prævia est une anomalie d’insertion du placenta : ce dernier est inséré trop bas dans l’utérus. Il se manifeste par la présence de saignements génitaux survenant lors du 2e ou du 3e trimestre de grossesse, abondants, de sang rouge et coagulable (formant des caillots). L’hospitalisation immédiate est nécessaire. En effet, il existe un risque pour la mère et l’enfant.
- Hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable souvent récidivante ± retentissement maternel (pouls accéléré, TA normale ou abaissée).
- Souvent associée à des contractions utérines mais sans douleurs utérines permanentes.
Hématome Rétroplacentaire
Un hématome rétroplacentaire est une poche de sang qui se forme entre le placenta et la paroi de l’utérus, sur une surface plus ou moins importante, provoquant un décollement du placenta. L’hématome rétroplacentaire est une complication possible de la pré-éclampsie. Le diagnostic de pré-éclampsie est fait sur une élévation de la pression artérielle et la présence de protéines dans les urines.
- Associée à des douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau.
Une échographie obstétricale localise l'hématome et vérifie la vitalité du bébé.
Pré-éclampsie et HELLP Syndrome
Le HELLP syndrome complique parfois la pré éclampsie.
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Diagnostic différentiel
- Les fausses couches spontanées sont fréquentes (10-15% des grossesses) et n’ont aucune conséquence sur l’avenir obstétrical, généralement liées à une anomalie chromosomique (60%).
- Il existe cependant des formes récidivantes (≥ 3 FCS avant 14 SA) qui nécessitent une enquête étiologique.
Prise en charge
- Traitements ambulatoires sont inutiles.
- Rechercher la cause de l’hémorragie.
- Examen au spéculum le cas échéant.
- Surveillance du rythme cardiaque fœtal, la mort in utero.
En cas de menace d’accouchement prématuré (contractions toutes les 10 minutes avec modifications du col utérin (col < 25 mm en échographie)), l'hospitalisation est nécessaire. On peut essayer de gagner 48h parfois, 7 jours tout au plus (inhibiteurs calciques = ADALATE) pour la maturation fœtale en parallèle.
Une Fiche MedG Orientation Diagnostique√ Fiche relue par un tiers. - Avril 2019 : mise à jour de la source CNGOF, modifications mineures (S. - Mars 2018 : Création de la fiche (rédaction S.
Tableau récapitulatif des causes et caractéristiques
| Cause | Caractéristiques des saignements | Douleurs utérines | Risques |
|---|---|---|---|
| Placenta Prævia | Abondants, sang rouge et coagulable, souvent récidivants | Absentes ou contractions non douloureuses | Risque maternel et fœtal |
| Hématome Rétroplacentaire | Variables | Brutales et permanentes | Décollement placentaire, risque maternel et fœtal |
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