Manque de plaquettes chez le nourrisson : Causes et Prise en Charge

La thrombopénie chez l’enfant est définie, comme chez l’adulte, par un nombre de plaquettes < 150 g/L [1]. L’exploration et la prise en charge d’une thrombopénie est une situation fréquente en pédiatrie. Les enjeux sont multiples comme, en premier lieu, d’évaluer le risque hémorragique et d’identifier l’étiologie afin de proposer la prise en charge thérapeutique adaptée.

Table des matières

• Le purpura thrombopénique immunologique (PTI)
• Les thrombopénies génétiques
  • Thrombopénies isolées
  • Thrombopénies syndromiques
  • Thrombopénies prédisposant à d’autres pathologies

Le purpura thrombopénique immunologique (PTI)

Concernant les étiologies chez l’enfant, le purpura thrombopénique immunologique (PTI) reste le diagnostic le plus fréquent. Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) est une hémopathie bénigne rare qui constitue néanmoins la cause la plus fréquente de thrombopénie en pédiatrie. Son incidence en France est évaluée à 2,83/105 enfants de moins de 18 ans dans une étude récente, ce qui est similaire aux données dans la population adulte [2]. Sur le plan épidémiologique, il existe une prédominance masculine, un pic de fréquence entre 1 et 5 ans, ainsi qu’une recrudescence en hiver.

Sa prise en charge reste basée, lorsqu’il existe une indication de traitement, sur les immunoglobulines polyvalentes (IgIV) et/ou les corticoïdes.

Le purpura thrombopénique immunologique est défini par la présence d’une thrombopénie (plaquettes < 100 g/L, le plus souvent < 20 g/L), en partie liée à la présence d’auto-anticorps antiplaquettes. Physiopathologiquement, le PTI résulte de la destruction des plaquettes, devenues la cible du système immunitaire, insuffisamment compensée par la production de plaquettes au niveau médullaire. Dans la grande majorité des cas, les enfants guérissent spontanément en quelques mois : 60 % de guérison à un mois et 80 % à 6 mois.

Diagnostic et Prise en Charge du PTI

Tout enfant présentant un PTI doit être pris en charge et suivi de manière régulière. En pratique, tout syndrome hémorragique en dehors de quelques pétéchies doit conduire à consulter. Les précautions à prendre dans la vie quotidienne, telles que l’éviction des activités dites « de contact », doivent aussi être données.

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« Chez l’enfant, le risque d’hémorragie grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital est en pratique très faible (estimé entre 0,2 % et 0,8 %) laquelle est presque toujours précédée par un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux annonciateur », précise le Dr Héritier. En cas de syndrome hémorragique mettant en jeu le pronostic vital, ces deux traitements sont donnés conjointement et associés à des transfusions plaquettaires.

Pour le suivi des patients, la VIDAL Reco met en avant la collaboration étroite entre le médecin généraliste et le spécialiste. La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et d’aspirine est déconseillée. La reprise des vaccinations doit être discutée au cas par cas avec le pédiatre hématologue. Dans 80 % des cas, les plaquettes se normalisent en quelques semaines sans récidive.

Thrombopénies Génétiques

Cependant, il ne faut pas méconnaître une autre étiologie de thrombopénie chez l’enfant, notamment lorsque le tableau clinicobiologique n’est pas typique de PTI. En effet, les thrombopénies génétiques sont également une cause importante de thrombopénie découverte dans l’enfance. Le spectre diagnostique de ces entités hétérogènes ne cesse de s’agrandir depuis les années 2010 avec les progrès des techniques de séquençage génétique.

Autres Causes de Thrombopénie

Les causes d’une thrombocytopénie (baisse des plaquettes) sont liées à de multiples facteurs. Pour mémoire, la thrombocytopénie signifie qu’un patient à moins de 150 000 plaquettes par microlitre (μL) de sang en circulation. Étant donné que chaque plaquette ne vit qu'environ 10 jours, l’organisme renouvelle normalement l’approvisionnement en plaquettes en continu en produisant de nouvelles plaquettes dans la moelle osseuse.

Par ailleurs, la thrombocytopénie est rarement héréditaire (pathologie génétique). En effet, ce faible approvisionnement en plaquettes peut être causé par un certain nombre de traitements médicamenteux ou de conditions.

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Quelle qu'en soit la cause, il est essentiel de rappeler que les plaquettes en circulation sont réduites par un ou plusieurs des processus, dont :

• La retenue des plaquettes dans la rate.
• La diminution de la production de plaquettes.

Certaines conditions (grossesse, maladies auto-immunes, infections bactériennes sévères, etc.) peuvent amener le corps à épuiser ou à détruire les plaquettes plus rapidement qu'elles ne sont produites, entraînant une pénurie de plaquettes dans la circulation sanguine.

Des saignements internes dangereux peuvent survenir lorsque le nombre de plaquettes tombe en dessous de 10 G/L soit 10 000 plaquettes par microlitre (μL).

Thrombocytose en Pédiatrie

La thrombocytose est une situation fréquente en pédiatrie, définie par un taux de plaquettes >= 500G/L. Le plus souvent secondaire (ou réactionnelle) à une situation clinique facilement identifiable, la thrombocytose peut être primitive (il s’agit alors d’une maladie hématologique) et être révélée par une complication, ou risquer d’exposer l’enfant ou l’adolescent à une complication sévère.

Chez l’enfant et l’adolescent, le chiffre normal de plaquettes est compris entre 150 et 450 G/L. On parle de thrombocytoses mineures (plaquettes >= 500G/L, < 700 G/L), modérées (>= 700G/L, < 900 G/L), sévères (>= 900G/L, < 1000 G/L) ou extrêmes (>= 1000 G/L).

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Les complications de type thrombotique (typiquement syndrome de Budd-Chiari, qui correspond à une thrombose des veines sus-hépatiques) ou de type hémorragique orientent d’emblée vers une forme primitive de thrombocytose.

Les thrombocytoses secondaires (ou réactionnelles) surviennent généralement dans un contexte clinique facilement identifiable. Toute situation infectieuse (virale, bactérienne, parasitaire, fongique) et toute situation chirurgicale peuvent être suivies d’une thrombocytose. Une thrombocytose réactionnelle est classique après splénectomie.

Toute situation d’hyperactivité médullaire (hémorragie aiguë, sortie d’aplasie, etc.) peut être associée à une thrombocytose « d’entraînement », de même que toute situation inflammatoire non infectieuse (connectivites, maladies inflammatoires du tube digestif, anémie hémolytique, maladie de Kawasaki, etc.). Certains cancers pédiatriques ou encore certains médicaments (en particulier, les corticoïdes) peuvent entraîner une élévation du taux de plaquettes. Ainsi, les thrombocytoses secondaires sont fréquentes, mais peuvent donc révéler des pathologies diverses, parfois graves. L’interrogatoire et l’examen clinique doivent être rigoureux.

La surveillance est clinique et biologique (hémogramme). En cas de persistance d’une thrombocytose lors du suivi, une échographie abdominale recherchera une hypoplasie splénique ou une asplénie, contexte rare qui peut induire une thrombocytose.

Les thrombocytoses primitives sont de deux types, soit congénitale (mutation constitutionnelle du gène thyroperoxydase (TPO) ou du gène MPL qui code pour son récepteur), soit acquise (mutation somatique MPL W515L ou JAK2 V617F ou de l’exon 9 du gène calréticuline [CALR]). Elles concernent plutôt les enfants de la deuxième décennie (>= 10 ans) et sont plus souvent associées à des thrombocytoses extrêmes, qui persistent sur les hémogrammes ultérieurs.

La thrombocytémie essentielle est un syndrome myéloprolifératif rare en pédiatrie, défini par la présence des 4 critères de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 2016 :

• augmentation persistante des plaquettes > 450 G/L ;
• biopsie médullaire avec prolifération surtout de la lignée mégacaryocytaire ;
• absence des critères OMS pour les maladies suivantes : maladie de Vaquez, leucémie myéloïde chronique (LMC, diagnostic exclu par la négativité de la recherche du transcrit BCR-ABL1), myélofibrose primitive, myélodysplasie ou autre néoplasie myéloïde ;
• présence d’une mutation JAK2, MPL ou CARL.

La mise en route d’un traitement spécifique (médicament cyto-réducteur visant à diminuer le taux de plaquettes) et/ou d’un traitement préventif de type antiagrégant plaquettaire prend en compte l’âge du patient, le taux de plaquettes, les mutations éventuellement identifiées et les complications révélant parfois le diagnostic. En aucun cas, l’une ou l’autre de ces deux thérapeutiques ne doit être mise en route sans avis spécialisé.

Lorsqu’elle est extrême (> 1 000 G/L), sans contexte étiologique identifié, ou qu’il existe une splénomégalie, une complication thrombotique ou hémorragique, une forme primitive est à craindre.

Thrombopénie Néonatale

La thrombopénie est une anomalie hématologique fréquente durant la période néonatale particulièrement chez les nouveau-nés hospitalisés en unité de soins intensifs et chez les prématurés. Elle est définie par une numération plaquettaire inférieure à 150 000/mm3. En cas de thrombopénie sévère, les conséquences sont graves avec 10 à 30 % d’hémorragies intracrâniennes. Le diagnostic est essentiellement clinique (purpura). Elle est confirmée par la mise en évidence d’un allo-anticorps maternel dirigé contre un antigène paternel présent chez l’enfant et absent chez la mère. L’antigène le plus souvent impliqué chez les caucasoïdes est l’antigène HPA-1a, suivi de l’antigène HPA-5b.

La thrombopénie auto-immune est due au passage trans-placentaire des auto anticorps antiplaquettaire maternels. Dans ce cas, le diagnostic a été fait chez la mère avant la grossesse, la mère est connue pour avoir une thrombopénie immune (même ancienne avec parfois thrombopoïèse compensatrice) mais plus fréquemment, la découverte fortuite d’une thrombopénie durant la grossesse oriente vers l’auto-immunité maternelle, enfin dans certains cas ce sera la mise en évidence d’auto anticorps maternels lors de la naissance d’un enfant thrombopénique qui sera en faveur de ce diagnostic. Les auto-anticorps sont dirigés à la fois contre les plaquettes maternelles et fœtales. Le risque d’hémorragie intracrânienne est plus faible que dans allo-immunisation, de l’ordre de 3 à 5 % des cas.

Nous avons repris 40 dossiers de nouveau-nés à terme pour lesquels une pathologie immune a été suspectée, après élimination des autres causes de thrombopénies. Dans 18 cas (45 %), une thrombopénie allo-immune était confirmée par la présence d’allo-anticorps maternels, essentiellement des anticorps anti HPA-1a et incompatibilité parentale, voire avec l’enfant. Dans 8 cas (20 %), une thrombopénie auto-immune maternelle était probable et dans 14 cas (35 %) le bilan d’immunologie plaquettaire était négatif ou bien il y avait une situation d’incompatibilité sans anticorps maternels.

Parmi les nouveau-nés, 18 ont présentés une thrombopénie sévère d’emblée dans les 48 premières heures (inférieur à 50 000 plaquettes) dont 9 avaient une thrombopénie allo-immune prouvée. Lorsque la numération était supérieure à 30 000, une surveillance étroite était mise en place. Lorsque la numération était entre 20 000 et 30 000, des immunoglobulines intraveineuses (1 g/kg pendant 2 jours) était prescrites. Une transfusion plaquettaire avait lieu dans 6 cas (4 transfusions plaquettaires phénotypées conservées congelées, 2 standards) associée à des immunoglobulines intraveineuses, en cas d’hémorragie clinique (purpura essentiellement) ou numération inférieure 10 000 plaquettes.

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