Morceau de Placenta Après Accouchement : Causes, Symptômes et Prise en Charge

La fin d’un accouchement se traduit généralement par l’expulsion du placenta hors du corps de la femme. Mais il arrive que ce phénomène ne se passe pas naturellement ou correctement. Face à cette rétention placentaire, un geste de la part du corps médical doit alors être entrepris pour éviter les complications.

Qu'est-ce que la Rétention Placentaire ?

Dans les différentes phases de l’accouchement, la troisième consiste en une expulsion du placenta, dans la demi-heure qui suit la sortie de bébé. C’est ce que l’on appelle la délivrance. Dans le cas d’une délivrance normale (la majorité des cas, par voie basse), le placenta est évacué en un phénomène spontané et naturel, grâce aux contractions de l’utérus. Mais dans environ 3 % des accouchements environ, une partie ou la totalité du placenta n’est pas correctement expulsée et reste dans la cavité utérine.

Il existe deux types de rétention placentaire :

• La rétention placentaire partielle : quand les membranes sont incomplètes.
• La rétention placentaire complète : une délivrance qui ne se fait pas.

Rétention Placentaire Partielle

Dans ce premier cas, le placenta se décolle et sort spontanément dans les 30 minutes après l’accouchement, comme il convient. Mais systématiquement, la sage-femme ou le médecin se doit de contrôler ce que l’on appelle « le délivre » : le professionnel de santé dépose et étale le placenta sur un plan pour regarder s’il est entier, si les membranes sont complètes, si chaque partie du placenta et tous les cotylédons sont bien présents. Parfois, seule une petite partie manque, qui ne s’est sans doute pas décollée de l’utérus. À ce niveau, on ne s’en rend pas compte si on ne vérifie pas le placenta avec précision. C’est ce que l’on appelle une rétention placentaire partielle.

Rétention Placentaire Complète

Quand le placenta n’est pas du tout évacué, on parle de rétention placentaire complète. Si dans les trente minutes qui suivent l’accouchement, le placenta ne s’est pas décollé et n’est pas sorti, nous savons que nous sommes face à une rétention complète.

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Il est important de noter que la rétention placentaire ne concerne pas les accouchements par césarienne. Bien sûr, dans ce type d’accouchement, comme dans celui par voie basse, il y a bien un placenta qui doit être évacué. Mais son décollement fait partie des gestes effectués par l’obstétricien lors de la césarienne. Il n’y a pas de rétention possible, puisqu’il n’y a pas non plus d’expulsion naturelle.

Causes et Facteurs de Risque

Difficile de savoir par avance quelle femme connaîtra une rétention placentaire, car cela peut arriver de façon tout à fait aléatoire. Une situation bien spécifique peut néanmoins faire craindre cette complication. La seule cause connue est celle d’un “placenta accreta”, qui envahit le muscle de l’utérus. C’est ce qui peut arriver quand le placenta se fixe sur d’anciennes cicatrices de césariennes, notamment quand il y en a eu trois ou plus, ou si la femme a connu plusieurs aspirations endo-utérines (lors de fausses couches par exemple).

Il n’est pas non plus possible de visualiser une potentielle rétention placentaire chez une femme qui n’a jamais accouché. Les seuls cas où l’on peut avoir des doutes en amont de la délivrance, ce sont des femmes chez qui on craint ce fameux placenta accreta, et dont le placenta recouvre une cicatrice de césarienne au troisième trimestre. Quoi qu’il en soit, aucun examen ne permet de le prédire à 100 %.

Si on ne sait pas pourquoi une femme connaîtra une rétention placentaire, deux facteurs favorisants peuvent en expliquer l’apparition chez certaines :

• Celles avec un antécédent, c’est-à-dire ayant déjà vécu une rétention placentaire.
• Les sujettes à fibromes.

Placenta Accreta

Dans la plupart des grossesses, le placenta se détache facilement de la paroi utérine après l'accouchement. Cependant, dans de rares cas, le placenta peut s'enfoncer trop profondément dans la paroi utérine, rendant la séparation impossible. Cette complication grave de la grossesse est appelée placenta accreta.

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Types de Placenta Accreta

• Placenta accreta : Le placenta adhère solidement à la paroi utérine sans la traverser ni affecter les muscles utérins.
• Placenta increta : Le placenta s'ancre profondément dans la paroi utérine et se fixe aussi solidement aux muscles de l'utérus.
• Placenta percreta : Le placenta traverse complètement la paroi utérine et les muscles, et peut parfois se fixer à des organes voisins comme la vessie ou les intestins.

Facteurs de Risque du Placenta Accreta

• Chirurgie utérine
• Une ou plusieurs grossesses précédentes
• Avoir plus de 35 ans
• La position du placenta

Diagnostic

Dans le passé, le placenta accreta n'était souvent diagnostiqué qu'après la naissance du bébé. Bien que cela soit encore possible, le placenta accreta est désormais généralement détecté durant la grossesse grâce à l'échographie. Si l'échographie ne fournit pas de résultats clairs, votre médecin pourra recommander une IRM pour confirmer la présence d'un placenta accreta.

Complications Possibles

Le risque majeur de la rétention placentaire est une hémorragie du post-partum, qui reste une cause importante de décès maternel à ce jour si aucun geste ne vient corriger cela. Normalement, après un accouchement, le placenta se décolle et l’utérus, qui est un muscle, va continuer à se contracter. Or, en se contractant, il va obstruer les vaisseaux qui étaient sous le placenta et empêcher les saignements. C’est ce que l’on appelle une “ligature vivante” : l’utérus va “collaber”, c’est-à-dire faire s’affaisser spontanément les vaisseaux.

En revanche, quand l’utérus n’est pas vide, on évoque une atonie utérine : l’utérus est mou, il ne parvient pas à se contracter et donc, à empêcher les saignements. L’absence de rétraction utérine est une cause fréquente de saignements, et ceux-ci peuvent être très abondants.

Le placenta accreta est une complication grave pouvant provoquer des hémorragies sévères après l'accouchement, si une partie du placenta reste attachée à la paroi utérine, tandis que le reste se déchire pendant l'accouchement. Les saignements abondants associés au placenta accreta peuvent empêcher le sang de coaguler comme il le ferait normalement, et entraîner également une insuffisance pulmonaire et rénale. Le placenta accreta augmente le risque de travail prématuré.

Traitement et Prise en Charge

Face à une rétention placentaire, un geste médical s’impose. La révision utérine n’est pas forcément agréable, mais elle s’avère rapide et dure entre 1 et 3 minutes. Par ailleurs, elle se fait toujours sous anesthésie :

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• Via une péridurale, si celle-ci est en place et fonctionne encore, et si l’on peut réinjecter du produit pour procéder à la révision ;
• Via une rachianesthésie, quand la rétention ne saigne pas et qu’aucune péridurale n’a été mise en place ;
• Via une anesthésie générale, dans les cas où la femme n’a pas de péridurale et où la rétention entraînerait des saignements.

Le geste lors d’une rétention partielle

Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision manuelle de la cavité utérine, sous anesthésie et sans attendre. L’idée, c’est de retrouver rapidement un utérus vide, pour lui permettre de se contracter. Le geste est alors précis : le médecin introduit une main par le vagin et le col de l’utérus (par là où est passé le bébé) et longe l’ensemble des faces de l’utérus pour retrouver les fragments de placenta, évacuer les caillots ou les cotylédons restants.

Le geste lors d’une rétention complète

Il est le même que lors d’une rétention partielle, à la différence près que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement de celui-ci avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir. On appelle cela une délivrance artificielle.

Bien que le placenta accreta ne puisse pas être soigné pendant la grossesse, il est possible de gérer les risques associés. En cas de diagnostic précoce de placenta accreta, une césarienne est généralement planifiée pour l'accouchement. Dans les cas graves, une hystérectomie peut être nécessaire après l'accouchement. Votre professionnel de santé décidera du moment le plus sûr pour programmer une césarienne, soit avant terme soit à terme. En cas d'imprévus, une césarienne d'urgence pourrait être nécessaire.

Conséquences à Long Terme

Dans le cas où de petites rétentions n’ont pas été diagnostiquées en raison de l’absence d’hémorragie, il existe toutefois un risque de « synéchie ». Cet accolement des parois de l’utérus peut aboutir à des problèmes de fertilité, et se traite de façon chirurgicale.

Tableau Récapitulatif : Types de Rétention Placentaire et Prise en Charge

Conclusion

Rien ne sert d’anticiper un problème tel que la rétention placentaire. Il s’agit d’un phénomène aléatoire du corps, qui ne se planifie pas. Même en cas de fibrome, il n’y a rien à faire pour empêcher une éventuelle rétention, note l’obstétricien. D’autant que lors d’une grossesse, le placenta se loge où il veut dans l’utérus, de façon totalement aléatoire. Pour rappel, le placenta ne prend en effet sa place définitive qu’au troisième trimestre de grossesse. Impossible donc d’éviter une éventuelle rétention, ni en préparation à l’accouchement, ni en termes de décisions.

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