Paludisme chez le Nourrisson : Causes, Symptômes, Traitement et Prévention

Le paludisme est une maladie grave, potentiellement mortelle, transmise par des moustiques, et très répandue en zone tropicale. Il existe plusieurs espèces de parasites responsables du paludisme. Plasmodium falciparum est l’espèce la plus dangereuse, car elle est responsable des formes mortelles, c’est également la plus fréquente (en Afrique tropicale surtout, mais aussi en Amérique et en Asie forestière).

Causes et Transmission

Le paludisme est transmis à l’être humain par la piqûre d’un moustique du genre Anopheles, lui-même infecté par le parasite du genre Plasmodium après avoir piqué un humain impaludé. La femelle, en prenant le repas de sang nécessaire à sa ponte, injecte le parasite à son hôte. La transmission de Plasmodium d’un humain à un autre se fait donc par l’intermédiaire du moustique, le principal en cause étant Anopheles gambiae sur le continent africain.

D’abord, la femelle moustique pique l’humain et lui injecte le parasite (sous forme de sporozoïte). Les parasites ainsi produits (les mérozoïtes) ont une forme différente qui leur permet d’infecter les globules rouges et continuer leur multiplication.

Symptômes du Paludisme chez le Nourrisson

Les manifestations cliniques du paludisme sont très diverses. 8 à 30 jours après l’infection, une fièvre se déclare. Elle peut s’accompagner d'un affaiblissement, de maux de tête, douleurs musculaires, vomissements, diarrhées et/ou toux. Une fièvre accompagnée de tremblements, de sueurs froides et de transpiration intense peut survenir cycliquement, dues aux différentes phases du cycle parasitaire.

En cas de fièvre même légère, nausées, maux de tête, courbatures ou fatigue au cours du séjour ou dans les mois qui suivent le retour, un médecin doit être consulté en urgence. L’examen d’un échantillon de sang est nécessaire pour confirmer le diagnostic.

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Après un séjour sous les tropiques, surveillez bien votre enfant. En cas de doute (si votre enfant vous semble fatigué, fiévreux, courbaturé, s’il souffre de troubles digestifs) mieux vaut consulter votre médecin pour vous assurer de l’absence de maladie.

Seul un examen médical va permettre au médecin de diagnostiquer le paludisme : il va tout d’abord mettre en évidence une augmentation de volume de la rate chez votre enfant qui lui paraîtra anémié, très fatigué, pâle et souvent irritable. Il peut aussi se plaindre de troubles digestifs (vomissements, diarrhée) et présenter une pigmentation de la peau rappelant un ictère (jaunisse).

Dans les formes graves de la maladie, cela peut aller jusqu’aux troubles neurologiques (convulsions) pouvant entraîner un coma, voire la mort si aucun traitement n’est mis en place.

Étude en Côte d'Ivoire

Une étude rétrospective et descriptive réalisée en pédiatrie au CHU de Bouaké de janvier à décembre 2013 a analysé les cas de paludisme chez les nourrissons âgés de 1 à 6 mois. Les résultats ont montré que :

• Le paludisme est rare entre 1 et 6 mois mais redoutable avec une létalité élevée.
• Au total 4559 admissions, 2669 cas de paludisme dont 50 survenus chez des nourrissons âgés de 1 à 6 mois soit 1,9 %.
• Le sex-ratio était de 1,9 et l’âge moyen de 3,7 mois.
• Dans 77,3 % des cas, le nourrisson était allaité.
• Les symptômes dominants étaient la fièvre (98 %), la difficulté respiratoire (34 %), la diarrhée (18 %), les convulsions (16 %) et la pâleur (14 %).
• La parasitémie moyenne était de 3800 trophozoïtes de Plasmodium falciparum/μL de sang (extrême 100 et 28 000).
• Le paludisme était simple dans 66 % et grave dans 44 % des cas.
• Un sepsis était associé dans 12,5 % des cas.
• L’évolution était favorable dans 66 % des cas.
• La létalité était de 22 %.

Traitement du Paludisme chez le Nourrisson

Le traitement du paludisme est une urgence médicale étant donné le spectre toujours présent d’accès pernicieux. En cas de confirmation de la maladie, le traitement curatif est à base d’anti-paludique pendant le voyage et au retour (chimioprophylaxie) et peut être associé avec une oxygénothérapie, des anticonvulsivants (en cas d’atteinte neurologique) et une rééquilibration hydroélectrolytique à base de solutés, selon les cas.

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Chez les enfants -systématiquement hospitalisés- seront utilisés :

• en première ligne : la méfloquine, l’artéméter-luméfantrine ou l’atovaquone-proguanil
• en deuxième ligne : la quinine ou l’halofantrine.

Pour de plus amples informations sur la prise en charge du paludisme notamment à P. En cas de refus, l'hospitalisation d'un adulte peut être évitée en débutant le traitement à l'hôpital, dans un service d'urgence ou dans une consultation de médecine tropicale, avec une période d'observation minimale de 2 heures après la 1re prise d'antipaludiques et en fournissant au patient la totalité du traitement. Cette pratique doit s'accompagner d'explications détaillées sur les modalités du traitement, en s'assurant de leur bonne compréhension, et d'un rendez-vous ferme de consultation après 72 heures de traitement. Paludisme à P. En cas d'accès palustre à P. falciparum en provenance d'Amazonie (dont la Guyane), ou des zones frontalières entre la Thaïlande, le Myanmar, le Laos et le Cambodge, où le niveau de résistance à la méfloquine est élevé, sont conseillées les associations atovaquone-proguanil, artéméther-luméfantrine, et arténimol-pipéraquine, la quinine associée à la doxycycline (hors AMM), 200 mg, 1 fois par jour, pendant 7 jours, ou à la clindamycine (hors AMM), 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours. Paludisme à P. Chez le jeune enfant, l'hospitalisation est la règle. En cas de forme non compliquée chez l'enfant, les médicaments de 1re intention sont, comme chez l'adulte, les ACT (Artemisinin Combination Therapy) : artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine. L'association atovaquone-proguanil est utilisée en 2e intention et la quinine en 3e intention. Chez le nouveau-né, le traitement initial repose en revanche sur la quinine IV, les autres spécialités n'étant pas recommandées chez les enfants de moins de 5 kg et les troubles digestifs étant fréquents. En cas de forme grave chez l'enfant, l'artésunate IV est recommandé en 1re intention, comme chez l'adulte, quel que soit l'âge ou le poids. Le traitement par voie IV est poursuivi tant que la voie orale n'est pas possible. La quinine IV est une alternative thérapeutique. Paludisme à P. Le paludisme durant la grossesse est un facteur de risque d'avortement spontané, de mort fœtale in utero, de prématurité et d'hypotrophie fœtale. Le parasite transmis verticalement à l'enfant peut causer un paludisme congénital. Le traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum chez la femme enceinte repose sur la quinine (par voie orale, sauf en cas de vomissements) ou, à défaut, sur l'atovaquone-proguanil lors du 1er trimestre de la grossesse. À partir du 2e trimestre, l'association fixe artéméther-luméfantrine doit être privilégiée. En cas de forme grave, l'artésunate est recommandé au cours des 2e et 3e trimestres. Il se discute au cas par cas au cours du premier trimestre, particulièrement dans les formes les plus graves. L'embryotoxicité potentielle de l'artésunate (absence d'étude spécifique chez la femme enceinte) au cours du premier trimestre, est à mettre en balance avec les risques du paludisme grave et ceux de la quinine (hypoglycémie notamment). Si l'artésunate est utilisé au premier trimestre, il convient d'en limiter l'usage dans le temps et de ne pas dépasser les posologies recommandées. Un suivi spécifique de l'enfant est souhaitable après la naissance (HCSP, 1er février 2013).

Tableau des traitements de l'accès palustre simple

Prévention du Paludisme chez le Nourrisson

La prévention du paludisme chez le nourrisson est essentielle, surtout lors de voyages en zones endémiques. Voici les principales mesures à prendre :

• Protection contre les piqûres de moustiques :
• Dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide (perméthrine).
• Utiliser des répulsifs adaptés à l’âge de l’enfant sur les parties découvertes de la peau.
• Porter des vêtements longs et amples, surtout en soirée et la nuit.
• Utiliser un diffuseur électrique d’insecticide, même dans les pièces climatisées.
• Chimioprophylaxie :
• Consulter un médecin avant le voyage pour discuter des options de chimioprophylaxie adaptées à l’enfant et à la destination.
• Suivre scrupuleusement le traitement préventif prescrit, en respectant les doses et la durée.

Il est aussi très important de se protéger contre les piqûres de moustiques, car cela permet de prévenir également d’autres infections ayant le même mode de transmission, en particulier la dengue, très répandue sous les tropiques.

Même si l’on a suivi une chimioprophylaxie adaptée et appliqué toutes les mesures, toute fièvre au retour d’un voyage en zone tropicale doit être considérée comme un accès de paludisme et impose de consulter en urgence un médecin. Les premiers symptômes sont souvent peu alarmants mais le paludisme peut être mortel si son traitement est retardé.

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Répulsifs

Les quantités à appliquer et le nombre d’applications par jour en fonction de l’âge ainsi que la durée estimée de la protection y sont détaillés.

Quatre produits seulement sont efficaces (DEET, 35/35, icaridine, citriodiol), commercialisés à des concentrations et avec des noms variables selon les pays. Les répulsifs sont à appliquer sur une peau saine, sans plaie, en vous limitant aux zones non couvertes. Respectez un intervalle de 20 minutes entre applications de répulsif et de crème solaire. Rincez bien la peau de votre enfant avant le coucher.

Moustiquaires

Dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide (perméthrine) : la moustiquaire imprégnée d’insecticide assure la meilleure protection contre les piqûres de moustiques nocturnes. Elle doit être en bon état (pas de déchirure) et utilisée correctement (soit bordée sous le matelas, soit touchant le sol). On peut se procurer des moustiquaires déjà imprégnées en pharmacie ou dans les magasins d’articles de voyage, ou les imprégner soi-même avec des kits d’imprégnation disponibles en pharmacie. La durée d’efficacité du produit est de 6 à 8 mois.

Chimioprophylaxie

Chez l’enfant, la chimioprophylaxie obéit aux mêmes règles que pour l’adulte, à la dose de 5 mg/kg/semaine.

La lutte contre les moustiques est primordiale. L’innocuité des répulsifs n’est pas établie avant l’âge de 2 ans. La méfloquine n’existe que sous forme de comprimés quadrisécables et n’est pas recommandée en dessous de 15 Kg (3 ans), la Malarone® est maintenant disponible en comprimés pédiatriques et peut être administrée aux enfants entre 11 et 40 Kg, et la doxycycline est contre-indiquée pour les enfants de moins de 8 ans. Enfin, il faut consulter en urgence un médecin en cas de fièvre. Pour un nourrisson, consulter pour tout malaise même en l’absence de fièvre.

Voyager avec un enfant dans les pays à risque

D’une manière générale, il n’est pas conseillé de voyager avec un enfant dans les pays à risque. Mais si vous n’avez pas le choix, mettez tout en œuvre pour le protéger au mieux contre le paludisme. Il est important de vous en soucier bien avant votre départ.

Vous devez faire prendre à votre enfant un traitement préventif (adapté à la destination) à suivre avant et pendant le séjour et jusqu’à un mois après son retour. Veillez à ce qu’il le prenne bien, selon les doses prescrites. Consultez aussi votre pharmacien pour savoir quels répulsifs pour les moustiques(pour le protéger sur place) sont conseillés pour son âge (certains ne conviennent qu’aux adultes).

Une fois sous les tropiques, faites donc barrage au paludisme en évitant les moustiques (qui sont aussi porteurs d’autres maladies tropicales) surtout le soir et la nuit. La première chose à faire est de bien protéger la peau de votre enfant. Votre enfant doit dormir sous une moustiquaire (imprégnée d’insecticide à base de permethrine) et porter des vêtements couvrants, imprégnés eux-aussi d’insecticide. Évitez le plus possible de sortir dehors à la nuit tombée et expliquez lui qu’il ne doit pas marcher pieds-nus. Les moustiques sont plus virulents pendant les saisons humides et mieux vaut proscrire les baignades en eau douce ou stagnante.

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