Surveillance du périmètre crânien chez le nourrisson : Normes et importance
La surveillance de la croissance des enfants est une activité essentielle. Elle peut avoir des buts variés comme le suivi de l’adéquation des apports nutritionnels en situation normale ou pathologique ou le repérage précoce de maladies comme le syndrome de Turner ou la maladie cœliaque par exemple. Cette surveillance repose sur des mesures régulières de poids, de taille, de périmètre crânien et le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) et leur comparaison à des données de références.
Pourquoi surveiller le périmètre crânien ?
Le périmètre crânien (PC), correspond à la mesure du tour de tête du nourrisson, qui est prise régulièrement par le pédiatre du jour de sa naissance jusqu'à ses 3 ans. C'est un des trois paramètres de mensuration fondamentale que l'on retrouve dans le carnet de santé, avec la taille et le poids.
Le cerveau est l'une des parties les plus fragiles du corps humain. Il est mou, et sa maturation se fera durant les premières années de vie. Vérifier le périmètre crânien permet de s'assurer que cette zone se développe correctement. Selon le Dr Raphaël Sebag, pédiatre, chef de clinique à l'hôpital Armand Trousseau (Paris), la mesure du périmètre crânien « permet de suivre la croissance du cerveau du nouveau-né puis du nourrisson jusqu'à ses deux ans.
Dans les premiers mois de vie, la courbe du périmètre crânien évolue de façon spectaculaire, et traduit bien l'évolution incroyable du cerveau chez les nourrissons. C'est pour cette raison que les os du crâne ne sont pas encore soudés à la naissance et que la fontanelle ne se ferme progressivement qu'entre les 9 et 24 mois de l'enfant. Une courbe de croissance régulière est le signe d'un bon développement du cerveau.
La croissance du périmètre crânien, doit être surveillée de près de la naissance à l'âge de 2 ans. Il s'agit de s'assurer du bon développement de l'enfant dès les premières années.
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La croissance du périmètre crânien diffère également entre les filles et les garçons et le comité d’expertise a considéré nécessaire son suivi au moins jusqu’à l’âge de 5 ans.
Comment mesurer le périmètre crânien ?
La mesure du périmètre crânien (PC) n'est pas une mesure que l'on demande aux parents de faire eux-mêmes à la maison. Elle est faite à chaque visite par le pédiatre, qui retranscrit ensuite la valeur sur le carnet de santé. Le médecin met son mètre ruban au niveau de la bosse frontale jusqu'à l'occiput, mais chacun a ses propres repères, c'est pourquoi on recommande de faire le suivi du PC si possible avec le même praticien.
Le périmètre crânien se mesure grâce à un ruban centimétré, placé juste au niveau du front et faisant le tour de la tête en passant au niveau de la partie la plus postérieure de l'occiput.
La mesure du tour de tête se fait « avec un mètre ruban que nous avons en salle de naissance, dans les PMI et dans les cabinets de pédiatrie », indique le pédiatre. Le médecin place le mètre ruban juste au niveau du front et fait le tour de la tête en passant au niveau de la partie la plus postérieure de l'occiput (os du crâne).
On le mesure à la naissance puis, environ tous les mois la première année, tous les 3-4 mois la deuxième année, lors de la visite de suivi de l'enfant chez son pédiatre, son médecin généraliste ou à la PMI, explique le Dr Sophie Pierrepont, pédiatre. On reporte ensuite la mesure sur une courbe, comme pour le poids et la taille. Cette courbe permet de suivre l'évolution du périmètre crânien selon l'âge.
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C'est l'évolution de ce tour de tête qui sera surveillée, sachant qu'il ne faut pas s'inquiéter d’une seule valeur anormale, qui traduit souvent une imprécision de mesure.
Normes du périmètre crânien
Comme c'est le cas pour la taille, le poids et la corpulence d'une manière générale, il existe de grandes variabilités personnelles dans les valeurs normales du périmètre crânien. Le tour de tête de bébé à la naissance peut ainsi aller de 32 à 36 cm. Il arrive par ailleurs que des bébés aient des tours de têtes plus petits ou plus grands que cette fourchette de valeur, sans que ce soit inquiétant.
En moyenne, pour un bébé à terme, le périmètre crânien mesure 35 cm à la naissance, poursuit le médecin. Certains bébés ont une tête plus grosse, d'autres plus petite !
Le périmètre crânien moyen d'un bébé né à terme est de 35 cm, puis de 44 cm à 6 mois, et 47 cm à 1 an. Rassurez-vous, il peut être supérieur ou inférieur aux "normes" sans pour autant que cela soit le signe d'un problème, cela est souvent héréditaire.
Comme pour le poids et la taille, la taille du périmètre crânien varie d'un bébé à l'autre. Le périmètre crânien peut même être supérieur ou inférieur aux "normes" sans pour autant que cela soit le signe d'un problème : souvent, au moins l'un de ses parents a lui aussi un périmètre crânien plus gros/plus petit.
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Comme pour toutes les caractéristiques morphologiques, il y a un fort paramètre génétique : des parents avec un périmètre crânien élevé ont plus de probabilités d'avoir un bébé dont c'est le cas également, indique le Dr Dailland. Le tour de tête peut également varier en fonction des ethnies.
Le périmètre crânien croit beaucoup lors de la première année de l'enfant, puisqu'il mesure en moyenne 44 cm à 6 mois puis 47 cm à 1 an, il augmente donc d'environ 30% entre la naissance et l'âge d'un an. C'est pour ça que les fontanelles, les "trous" entre les os du crâne, ne sont pas fermées à la naissance, rappelle la spécialiste. La fontanelle antérieure, celle située au-dessus du crâne, se ferme en général entre 9 et 18 mois, la fontanelle postérieure entre 2 et 4 semaines.
La croissance habituelle du périmètre crânien est de 3 cm le premier mois de vie, de 2 cm le second, et d'1 cm le troisième mois de l'enfant. À partir du 4è mois de l'enfant, la croissance du PC ralentit progressivement.
La formule suivante : périmètre crânien (PC) en cm = (la taille en cm / 2) +10 est parfois utilisée avant l'âge d'un an.
Ensuite, il mesure en moyenne 50 cm à 2 ans puis, de 2 ans à l'âge adulte, n'augmente plus que de 5 à 6 cm. Plus que la valeur en tant que telle, c'est l'évolution sur la courbe qui est importante.
Les enfants nés avant terme - à savoir avant 37 semaines d'aménorrhée - et donc considérés comme prématurés, ont une courbe de périmètre crânien différente. Leur développement cérébral n'étant pas terminé, leur croissance s'accélère pour s'adapter et rattraper leur retard sur les bébés nés à terme, explique le pédiatre.
Comme c'est le cas pour toutes les courbes de croissance, les valeurs diffèrent sensiblement en fonction du sexe de bébé.
Les courbes du périmètre crânien sont donc représentées depuis l’âge d’un mois et jusqu’à cinq ans (et non trois ans comme avant), et séparément chez les filles et les garçons.
Anomalies du périmètre crânien : Microcéphalie et Macrocéphalie
Microcéphalie
Si le périmètre crânien est plus petit que la moyenne, on parlera de "microcéphalie". Lorsque le périmètre crânien de l'enfant est anormalement bas, on parle de microcrânie ou de microcéphalie, et le risque principal est un retard mental. Le principal risque de la microcéphalie, c'est le retard mental.
S'il est trop petit, inférieur au dixième percentile, il faudra faire une échographie du cerveau, un prélèvement salivaire pour rechercher le cytomégalovirus qui peut en être responsable, indique le Dr Raphaël Sebag.
En effet, la microcéphalie peut être causée par une pathologie contractée pendant la grossesse pouvant avoir des répercussions sur le développement psychomoteur de l'enfant. La microcéphalie peut être causée par une pathologie contractée pendant la grossesse pouvant avoir des répercussions sur le développement psychomoteur de l'enfant.
Il peut s'agir d'une infection, telle que la rubéole, le cytomégalovirus, le virus zika, ou de l'ingestion par la maman de substances toxiques pendant la grossesse. Il existe plusieurs causes à cela : les plus courantes sont une infection contractée pendant la grossesse, comme la rubéole, le CMV (cytomégalovirus) ou le virus Zika, une consommation de produits toxiques par la mère durant la grossesse, comme l'alcool ou certains médicaments, ou encore d'une pathologie survenue chez le fœtus avant la naissance, comme un AVC , détaille notre interlocutrice.
Le ralentissement de la croissance du PC de l'enfant peut, quant à lui, évoquer une craniosténose, qui correspond à une soudure prématurée des os du crâne. Mais la plupart du temps, en plus de la microcéphalie, il y a une déformation du crâne assez évocatrice, explique le Dr Dailland.
Si on a effectivement diagnostiqué chez l'enfant un retard mental, il devra être régulièrement suivi par un neuro-pédiatre ainsi qu'un psychomotricien.
Des examens complémentaires sont indiqués : une IRM cérébrale est systématique, et sera parfois complétée par un bilan génétique, un bilan métabolique...
Macrocéphalie
Si le périmètre crânien est supérieur aux normes, on parle de "macrocéphalie". Lorsque le périmètre crânien de l'enfant est très élevé, on parle de macrocéphalie. Elle est la plupart du temps normale et liée à un terrain familial.
La macrocéphalie, qui est le fait d'avoir un périmètre crânien plus gros est souvent sans incidence.
Rappelons d'ailleurs qu'avoir un périmètre crânien - donc une grosse tête - n'est pas le signe d'une plus grande intelligence comme on l'entend parfois dire !
Si le périmètre crânien est trop gros par rapport à la taille et au poids du bébé, on sera amené à réaliser un scanner cérébral pour être sûr qu'il n'y a pas de craniosténose. Initialement dans le cerveau de bébé, il y a des fontanelles antérieures et des sutures autour de celles-ci qui sont toujours ouvertes pour laisser le cerveau grandir. Si le périmètre crânien est trop grand, on peut penser que le cerveau est déjà fermé, donc il ne pourra pas grandir.
Ce qui doit alerter est une élévation soudaine du périmètre crânien, qui fait sortir la courbe de son couloir. Dans un contexte de traumatisme, une élévation de la courbe du PC peut évoquer un hématome sous-dural, à savoir une collection sanguine localisée entre la dure mère et le cerveau, explique le Dr Dailland.
C'est surtout une augmentation rapide, soudaine et anormale, du périmètre crânien, qui doit interpeller, alerte le Dr Pierrepont. Souvent, si l'examen neurologique de l'enfant est rassurant, le médecin prévoit simplement de contrôler la mesure du périmètre crânien quelques jours plus tard.
Si on voit que le périmètre crânien grandit trop vite, cela peut aussi être un signe d'hypertension intracrânienne , détaille le pédiatre.
Si les fontanelles ne sont pas bien palpées par le médecin, une radiologie des os du crâne est pratiquée pour chercher une craniosténose, c'est-à-dire une fermeture trop précoce des fontanelles, qui risque d'empêcher le cerveau de bien grandir, conclut la pédiatre. Si c'est le cas, une intervention chirurgicale est nécessaire.
La prudence est donc de rigueur en ce qui concerne la croissance du périmètre crânien.
Nouvelles courbes de croissance
Il a été démontré que les courbes de croissance de références contenues dans la version précédente du carnet de santé ainsi que celles proposées récemment par l’Organisation Mondiale de la Santé n’étaient pas optimales pour le suivi de la croissance des enfants contemporains en France (Scherdel PLoS One 2015, Scherdel Lancet Diabetes Endocrinol 2016).
Les chercheurs du CRESS ont opté pour une approche innovante de type « big data », qui constitue une première mondiale pour la construction de courbes de croissance d’enfants. Il a été nécessaire au préalable d’identifier un réseau de professionnels de santé assurant le suivi médical régulier d’un grand nombre d’enfants de la naissance à l’âge adulte et utilisant le même système informatique.
Il fallait aussi que ce groupe de professionnels et les administrateurs du système informatique acceptent de collaborer gratuitement pour réaliser l’extraction des données.
Après obtention des autorisations réglementaires, ce partenariat a permis de recueillir de façon totalement anonyme les données de poids, de taille et de périmètre crânien de tous les enfants suivis par les pédiatres et les médecins généralistes ayant donné leur accord.
Quarante-deux médecins avaient préalablement été tirés au sort, en tenant compte de la région et de la taille des villes d’exercice, afin d’assurer une bonne représentativité de l’ensemble du territoire métropolitain.
L’extraction massive de données a permis de recueillir environ 2 500 000 mesures de poids, 2 000 000 mesures de taille et 1 200 000 mesures de périmètres crâniens, provenant de 261 000 enfants âgés de 0 à 18 ans.
Après une étape de « nettoyage » des valeurs aberrantes ou pathologiques, ces mesures ont permis une modélisation de la croissance des enfants contemporains.
Compte-tenu du caractère innovant de l’approche, les choix méthodologiques et épidémiologiques ont été faits en concertation avec un comité d’expertise clinique et méthodologique, composé notamment de l’ensemble des présidents (ou leurs représentants) des sociétés savantes et professionnelles suivantes : Société Française de Médecine Générale, Société de Formation Thérapeutique du Généraliste, Société Française d’Endocrinologie et Diabétologie Pédiatrique, Groupe Francophone d’Hépato-Gastroentérologie et Nutrition Pédiatrique, Société Française de Neuropédiatrie, Société de Néphrologie Pédiatrique, Groupe de pédiatrie générale et Groupe de Pédiatrie Sociale de la Société Française de Pédiatrie et AFPA.
Comme attendu, les courbes de taille et de poids « AFPA-Inserm/CRESS-CompuGroup Medical 2018 » se situent « nettement au-dessus » des courbes précédentes.
Par exemple, à 10 ans, la médiane de la taille des filles des nouvelles références est de 139,5 cm contre 134,7 cm sur les courbes précédentes. Même si ces différences se réduisent à la fin de puberté, cette évolution pourrait théoriquement amener à s’inquiéter sur la normalité de la croissance staturale d’un nombre plus important d’enfants, c’est pourquoi le comité d’expertise a souhaité insister sur la nécessité de prendre en compte la taille cible parentale (cf.
Comme recommandé par la Haute Autorité de Santé, le repérage du surpoids et de l’obésité de l’enfant doit reposer sur le suivi de la courbe de corpulence (c’est-à-dire de l’IMC) et non de la courbe de poids, ce d’autant que ces dernières ont été mises à jour.
A partir de deux ans, les courbes de corpulence représentées sont celles proposées par l’International Obesity Task Force (IOTF). Elles permettent de suivre la corpulence des enfants par rapport aux définitions à l’âge adulte de la maigreur de grade 3 (<16 kg/m2; IOTF-16), de grade 2 (<17 kg/m2; IOTF-17 choisie comme repère graphique colorimétrique), et de grade 1 (<18,5 kg/m2; IOTF-18,5), du surpoids (>25 kg/m2; IOTF-25), et de l’obésité de grade 1 (>30 kg/m2; IOTF-30) et de grade 2 (>35 kg/m2; IOTF-35).