Prophylaxie du Paludisme chez le Nourrisson : Recommandations Essentielles

Le paludisme, également connu sous le nom de malaria, est une maladie infectieuse causée par des parasites du genre Plasmodium, principalement transmis par les piqûres de moustiques femelles du genre Anopheles. Cette maladie représente un risque majeur, en particulier pour les nourrissons, les jeunes enfants, les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées.

Espèces de Plasmodium et Risques Associés

Plusieurs espèces de Plasmodium peuvent causer le paludisme, notamment P. vivax, P. ovale et P. malariae. Bien que ces espèces puissent provoquer des accès palustres, les formes cliniques graves sont beaucoup moins fréquentes qu'avec P. falciparum.

Prévention Prioritaire : Protection Personnelle contre les Piqûres de Moustiques (PPAV)

La prévention des piqûres de moustiques (PPAV) est prioritaire, car aucune chimioprophylaxie antipaludique (CPAP) n'est efficace à 100 %. Pour un séjour de moins de 7 jours en zone de faible risque de transmission, la CPAP n'est pas indispensable, à condition de respecter scrupuleusement la PPAV.

• La nuit, le berceau et le lit doivent être protégés par une moustiquaire imprégnée d'insecticide.
• Aucun répulsif cutané n'est recommandé avant l'âge de 2 ans.
• Après cet âge, on préférera un répulsif à base d'éthylhexanediol (EHD) à 30 %, ou du diéthyltoluamide (DEET) à la concentration maximale de 15 %.
• Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) considère toutefois que des produits à base de DEET peuvent être utilisés dès l'âge de 6 mois en l'absence d'antécédent convulsif.

Chimioprophylaxie Antipaludique (CPAP)

La CPAP suit les mêmes règles que pour les adultes, en adaptant les doses au poids de l'enfant et en respectant les contre-indications (cycline). L'association atovaquone-proguanil et la doxycycline, dont l'efficacité est élevée et comparable, sont les médicaments recommandés en 1re intention.

L'association fixe atovaquone/proguanil dispose d'une forme adaptée à l'enfant à partir de 40 kg et est utilisée hors AMM chez les plus jeunes avec une préparation magistrale. La doxycycline est contre-indiquée avant l'âge de 8 ans. La méfloquine est, comme chez l'adulte, peu utilisée en raison de la fréquence des effets indésirables et de ses contraintes de prise.

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Molécules Recommandées et Contre-Indications

Il est nécessaire de s'assurer de la compatibilité entre la CPAP et un éventuel traitement de fond (anticoagulants, traitements antiviraux, anticonvulsivants) ou une éventuelle maladie chronique (épilepsie, cardiopathie, diabète, insuffisance rénale ou hépatique, trouble psychiatrique, etc.).

Traitement Présomptif

Le recours au traitement présomptif (également de réserve), traitement prescrit avant le départ, doit être exceptionnel, en l'absence de possibilité de prise en soins dans les 12 heures suivant l'apparition d'une fièvre compatible avec un paludisme. Le traitement présomptif privilégie les combinaisons à base de dérivés de l'artémisine (artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine, en tenant compte pour cette dernière association du risque d'allongement de l'espace QT sous traitement), plutôt que l'association atovaquone-proguanil.

Le voyageur doit être informé des risques liés à l'achat de spécialités hors de France, en raison du grand nombre de contrefaçons circulant dans les pays en développement. Dans tous les cas, une consultation médicale et une recherche parasitologique doivent être effectuées dans les meilleurs délais.

Mise en Garde contre l'Utilisation d'Artemisia Annua

L'utilisation de la plante entière Artemisia annua sous la forme de tisanes ou de gélules, dans la prévention ou le traitement du paludisme, fait l'objet d'une promotion croissante. Ces produits de phytothérapie sont inefficaces et n'ont en effet pas fait la preuve de leur innocuité. Leur utilisation n'est pas autorisée dans la prévention ou le traitement du paludisme. Ils sont déconseillés par l'OMS depuis 2012.

Recommandations Importantes pour les Voyageurs

• Il convient de suivre à la lettre le schéma de prise de la CPAP, aussi bien lors du voyage qu'au retour.
• Les recommandations peuvent varier selon les années en fonction des résistances. Il convient de s'informer avant chaque nouveau voyage.
• Les séjours en zones d'endémie palustre sont déconseillés durant la grossesse et chez les enfants ne pouvant prendre de CPAP.
• Toute fièvre au retour d'une zone d'endémie, même après une prévention bien suivie, doit faire évoquer la possibilité d'un accès de paludisme et impose une consultation en urgence.
• En cas de prise d'un traitement présomptif, une consultation médicale doit être prévue dès que possible.
• Attention aux risques liés à l'achat de produits hors de France, en raison du grand nombre de contrefaçons circulant dans les pays en développement.
• Les substances à base d'Artemisia sont inefficaces et ne doivent pas être utilisées.

Paludisme et Grossesse

L'accès palustre étant une cause identifiée de fausse-couche, de mort fœtale in utero et d'accouchement prématuré, la prévention du paludisme est indispensable. Les voyages en zone tropicale sont déconseillés pendant la grossesse, et encore plus dans les zones de multirésistance. Si le voyage ne peut être différé, une CPAP doit être associée à la PPAV, surtout la nuit, en respectant les doses conseillées de répulsifs.

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Chez la femme enceinte, l'association atovaquone-proguanil est utilisable quel que soit le terme. La doxycycline peut être utilisée pendant le 1er trimestre, mais est contre-indiquée à partir du 2e trimestre de grossesse en raison du risque de coloration des dents de lait. La méfloquine peut être utilisée, en dernière intention, en prenant en compte le risque de survenue de symptômes psychiatriques pouvant apparaître jusqu'à plusieurs mois après l'arrêt du traitement.

Répulsifs pour les Femmes Enceintes

Concernant les répulsifs, les produits à base de DEET (≤ 30 %) ne sont pas recommandés pour les femmes enceintes, hors zones à risque élevé de maladies à transmission vectorielle. L'IR3535, ainsi que les répulsifs à base d'icaridine et d'huile d'Eucalyptus citriodora, peuvent être utilisés à condition que leur concentration soit inférieure ou égale respectivement à 20 %, 20 % et 10 %.

Paludisme et Allaitement

Chez la femme qui allaite, la prise d'une CPAP est possible, mais elle ne protège pas l'enfant contre le paludisme (il peut lui-même recevoir une CPAP). L'utilisation de la doxycycline est envisageable pour les traitements n'excédant pas une semaine. Pour un traitement prolongé, il est préférable d'utiliser l'association atovaquone-proguanil si l'enfant pèse 5 kg ou plus. S'il pèse moins de 5 kg, l'allaitement doit être interrompu jusqu'à 5 jours après l'arrêt du traitement. La méfloquine peut être utilisée en dernière intention, en tenant compte du risque de survenue de troubles psychiatriques.

Tableau : Indication de la chimioprophylaxie du paludisme (CPAP) et des autres moyens de prévention en zone d’endémie de paludisme selon le continent et les conditions de séjour selon le HCSP

Légende: CS si F = Consultation sans délai si fièvre pendant le séjour ou dans les 3 mois qui suivent le retour et information sur la notion de voyage dans les 3 derniers mois ; TTR = traitement de réserve antipaludique¹ sauf les zones non à risque d’Afrique australe (Afrique du Sud hors région Nord Est, Sud de la Namibie et du Botswana)² début dès le début de la saison des pluies; arrêt 6 semaines après la fin des pluies³ pour les zones à risque élevé de transmission du paludisme, consulter le tableau 10 du HCSP (p. 130) pour éventuellement adapter cette recommandation au niveau de risque réel du voyageur

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