Risque de Fausse Couche au Deuxième Trimestre : Causes et Symptômes

La fausse couche est une interruption spontanée de grossesse qui survient durant les 5 premiers mois. Elle se manifeste par des saignements vaginaux accompagnés de douleurs dans la partie basse du ventre. Ces symptômes doivent conduire à consulter un médecin.

Les fausses couches les plus fréquentes surviennent lors du premier trimestre de la grossesse, avant la 14ème semaine d’aménorrhée. On parle alors de fausses couches précoces.

Définition de la fausse couche tardive

La fausse couche tardive désigne l’interruption involontaire d’une grossesse survenant entre 14-15 semaines d’aménorrhée (SA) et 22-24 SA, selon les termes de viabilité du fœtus que l’on prend en compte. C’est donc un événement malheureux survenant au cours du deuxième trimestre de la grossesse, à différencier de la fausse couche précoce, qui concerne le premier trimestre, et l’accouchement prématuré, qui concerne le troisième trimestre.

Contrairement à la fausse couche précoce, qui concerne une grossesse sur 4 en moyenne, la fausse couche tardive reste un phénomène rare et extrêmement minoritaire. Elle concernerait moins de 1 % des grossesses.

Calcul des semaines d’aménorrhée et de grossesse

Pour convertir sa date de grossesse (SG) en semaines d’aménorrhée (SA), il suffit d’ajouter deux semaines. On estime qu’une grossesse compte 41 semaines d’aménorrhée (SA), soit 39 semaines de grossesse (SG). Ainsi, la fausse couche tardive intervient entre 16-17 SG et 24-26 SG. Pour résumer simplement et mathématiquement : SA = SG + 2, ou encore SG = SA - 2.

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Symptômes de la fausse couche tardive

La fausse couche tardive se manifeste par des saignements vaginaux abondants et/ou des contractions utérines douloureuses. Parfois, elle s’accompagne d’une fissure de la poche des eaux et donc par la perte progressive du liquide amniotique.

Les fausses couches du deuxième trimestre, dites tardives, sont rares et se traduisent essentiellement par des contractions de l’utérus et, parfois, des saignements vaginaux légers. En général, ces symptômes apparaissent avant la fausse couche et le médecin diagnostique un risque d’interruption de grossesse en constatant la dilatation du col de l’utérus, au travers duquel la poche des eaux fait saillie.

Même une petite perte de sang (spotting) doit pousser à consulter, justement pour éviter la fausse couche tardive s’il est encore temps. S’il y a rarement de signes avant-coureurs, une consultation en urgence est nécessaire dès la moindre alerte.

Causes de la fausse couche tardive

Contrairement aux fausses couches précoces, qui ont lieu au premier trimestre, il est très rare que les fausses couches tardives soient liées à des anomalies génétiques de l’embryon (ou du fœtus selon le stade de la grossesse).

Parmi les causes de fausse couche tardive, les plus fréquentes sont le fait d’avoir un col de l’utérus ouvert ou raccourci, car non fonctionnel (on parle parfois d’incompétence cervicale ou de béance du col). Cela peut être dû à une malformation utérine congénitale (utérus à fond arqué, utérus cloisonné ou utérus bicorne, par exemple) ou un traumatisme du col, mais ce peut aussi découler d’une infection ou d’une inflammation.

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Une grippe s’accompagnant d’une forte fièvre non prise en charge peut ainsi conduire à l’ouverture du col et in fine à une fausse couche tardive. Des infections vaginales à répétition (vaginose bactérienne, mycose, etc.) peuvent aussi aboutir à l’ouverture du col et à une fausse couche. Plus rarement, un traumatisme peut en être à l’origine, comme une grave chute ou un accident de la route.

Il y a bien des facteurs de risques de fausse couche tardive, mais il n’est pas toujours possible de les éviter : l’infection vaginale ou les infections vaginales à répétition, le tabac, une béance cervicale (lorsque le col n’est pas tout à fait fonctionnel), un âge maternel avancé ou « extrême » (moins de 16 ans ou plus de 35 ans), la privation de sommeil, un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré, une malformation utérine, un antécédent de trachélectomie (ablation chirurgicale du col de l’utérus), un col court ou encore un col ouvert (avec ou sans la poche des eaux dans le vagin). La réalisation d’une amniocentèse augmenterait aussi le risque de fausse couche, mais ce surrisque serait infime et à contrebalancer avec les bénéfices de cet acte médical.

Diagnostic de la fausse couche tardive

La fausse couche peut se présenter de deux façons.

• Dans un premier cas, la fausse couche a déjà eu lieu. On parle d’expulsion spontanée. Une échographie viendra alors confirmer que la cavité utérine est vide, que le fœtus a été expulsé. Une surveillance peut alors être envisagée pour s’assurer de l’absence de complications et un bilan médical entrepris pour déterminer la cause de la fausse couche tardive.
• Dans le second cas de figure, la fausse couche tardive est en cours. À l’échographie, le fœtus n’a plus d’activité cardiaque, la grossesse est arrêtée. Si la patiente peut choisir d’attendre quelques jours que la fausse couche se déroule naturellement et spontanément, il est désormais recommandé de recourir à un traitement médicamenteux pour aider le corps à expulser l’embryon ou le fœtus, voire à un curetage par aspiration, sous anesthésie générale.

Traitement en cas de menace de fausse couche tardive

On parle de menace de fausse couche tardive lorsque l’on est en présence de modifications du col avec ou sans contractions utérines, et après 12-14 SA.

L’interrogatoire du médecin sera alors important pour choisir la meilleure prise en charge à adopter. Il s’agira de rechercher un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré, et de procéder à un bilan sanguin à la recherche d’une éventuelle infection. Si le bilan infectieux est négatif, indiquant qu’il n’y a pas d’infection en cours, deux situations cliniques se distinguent :

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• si, à l’examen gynécologique au spéculum, le col est ouvert, le médecin procédera à un cerclage ;
• si le col n’est pas ouvert, mais raccourci (on parle de col court), et en l’absence de contractions utérines, un traitement médicamenteux à base de progestérone par voie vaginale peut être prescrit.

Notons que l’on parle ici de la découverte de modifications du col utérin, soit du fait de contractions utérines douloureuses qui ont poussé une patiente à consulter, soit de façon fortuite, lors d’un examen gynécologique de routine faisant partie du suivi de grossesse.

Prise en charge après une fausse couche tardive

Le corps médical part généralement du principe qu’une patiente ayant déjà fait une fausse couche tardive est à risque d’en faire une autre. D’où la nécessité d’une prise en charge adaptée et d’un bilan, de préférence avant une nouvelle grossesse. On tentera de déterminer la ou les cause(s) de cette fausse couche tardive. Une échographie ou une IRM pelvienne pourra ainsi être prescrite avant une nouvelle grossesse, en vue d’éliminer la présence d’une éventuelle malformation utérine. Si une cloison utérine est découverte, un traitement chirurgical pourra être envisagé.

Si une nouvelle grossesse survient après une fausse couche tardive, le cerclage n’est pas systématique, et plutôt réservé aux femmes ayant plusieurs antécédents de fausses couches.

Conséquences et accompagnement

Les fausses couches ne provoquent de complications que dans de très rares cas. Dans la très grande majorité des cas, les fausses couches n’entraînent pas de complications et n’ont aucun impact négatif sur les grossesses futures. Rarement, une infection de l’utérus s’installe et provoque de la fièvre et des écoulements vaginaux purulents et nauséabonds.

Les fausses couches provoquent fréquemment un épisode de dépression lié à la fois au deuil de l’enfant à naître et aux soudains changements hormonaux provoqués par la fin de la grossesse. Les sentiments négatifs (déception, culpabilité, remise en question de soi, anxiété autour des grossesses futures, etc.) peuvent devenir envahissants et, parfois, déséquilibrer le couple. Lorsqu’il est difficile de surmonter l’impact psychologique d’une fausse couche, il ne faut pas hésiter à en parler avec son médecin et, si nécessaire, à faire appel à un professionnel pour une aide psychologique.

Tableau récapitulatif des types de fausses couches

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