Tension Artérielle Normale chez l'Enfant de 6 Ans : Dépistage et Enjeux
L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque de maladie cardiovasculaire (MCV) qui est une première cible d’intervention à l’âge adulte. Chez l'enfant, la mesure de la pression artérielle (PA) doit être systématique en consultation chez l’enfant de plus de 3 ans, et une HTA de l’enfant doit être dépistée idéalement de façon annuelle. Avant l’âge de 3 ans, la prise de la PA doit être effectuée devant certains facteurs de risque. L’HTA de l’enfant et de l’adolescent doit être dépistée de façon annuelle à partir de l’âge de 3 ans, voire plus précocement en cas de facteurs de risque d’HTA.
Comprendre la Pression Artérielle
La pression artérielle (ou tension artérielle) mesure la pression exercée par le sang sur la paroi des artères. Les artères acheminent le sang du cœur vers les organes. La pression artérielle est évaluée par deux valeurs :
- La première correspond à la pression au moment de la contraction du cœur : c’est la pression systolique ou pression maximale.
- La deuxième correspond au relâchement du cœur : c’est la pression diastolique ou minimale.
En pratique, ces pressions sont mesurées avec un tensiomètre placé autour du bras. Les deux valeurs de la pression artérielle sont habituellement comprises entre 10 et 14 pour la pression maximale, et 6 et 8 pour la pression minimale. Ainsi, une tension de 12 - 8 est considérée comme normale.
Valeurs de Référence de la Tension Artérielle chez l'Enfant
Une PA inférieure au 90e percentile (p) pour l’âge, le sexe et la taille sur les tables de référence est considérée comme normale. Dans ce cas, la PA doit simplement être contrôlée de façon annuelle au cours des consultations systématiques de suivi. Les valeurs de PA doivent être interprétées en fonction du sexe, de l’âge et de la taille de l’enfant en se reportant à des abaques (cf. ci-après tableau simplifié selon l’âge, et courbes selon la taille ; pour des tableaux plus complets, cf.
Tableau 1. Repères tensionnels simplifiés pour la détection d’une HTA en fonction de l’âge et du sexe, 90e percentile (pré-HTA).
Il est important de noter que ces valeurs sont des repères simplifiés et qu'une évaluation complète nécessite l'utilisation de courbes de croissance spécifiques et l'avis d'un professionnel de santé. Une pré-HTA impose la recherche de facteurs de risque d’HTA chez l’enfant parmi lesquels un antécédent personnel de prématurité, d’hypotrophie, d’hospitalisation en réanimation néo natale, de cardiopathie congénitale, de pathologie uro-néphrologique, de transplantation d’organe solide ou greffe de moelle osseuse, d’infections urinaires récidivantes, d’héma turie ou de protéinurie.
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Comment Mesurer la Pression Artérielle chez l'Enfant ?
La mesure auscultatoire est recommandée, avec un brassard adapté à l’enfant (la hauteur du brassard doit couvrir les 2/3 du bras, et la partie qui se gonfle doit correspondre à 80 à 100 % de la circonférence du bras). Il faudra toujours s’assurer que la PA de l’enfant soit prise au calme, dans un contexte adapté, et éviter tout biais de mesure surestimant la valeur réelle de la PA (agitation, pleurs, fièvre, douleurs…). Il est donc recommandé de mesurer la PA dans un environnement calme, chez un enfant en position allongée depuis 5 min. Une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA), également appelée « holter tensionnel », peut parfois être nécessaire chez le grand enfant (taille > 120 cm) pour éliminer un effet « blouse blanche ».
Causes et Complications de l'Hypertension Artérielle chez l'Enfant
L’HTA de l’enfant est le plus souvent secondaire et l’HTA de l’adolescent le plus souvent « essentielle ». Contrairement à l’HTA de l’adulte, l’HTA pédiatrique est a priori secondaire et doit conduire à la réalisation d’un bilan étiologique et à l’évaluation de son retentissement.
Ce bilan étiologique comprendra systématiquement une recherche des principales causes d’HTA de l’enfant. Il faudra avant tout rechercher une origine rénovasculaire, et éliminer toute néphropathie aiguë ou chronique pourvoyeuse d’HTA ; il faudra également éliminer des causes endocriniennes, notamment une hyperthyroïdie ; enfin, de façon exceptionnelle, une HTA pourra révéler une cardiopathie congénitale, comme par exemple une coarctation aortique de diagnostic tardif.
L’HTA est définie comme une PA systolique ou diastolique ≥ 95e p. L’HTA de l’enfant est définie par une PA systolique et/ou diastolique moyenne (calculée sur au moins 3 mesures) supérieure ou égale au 95e p. Le stade 1 correspond à des PA entre le 95e et le 99e p + 5 mmHg alors que le stade 2 est défini par des PA ≥ au 99e p + 5 mmHg. L’HTA non symptomatique de l’enfant ne nécessite pas d’hospitalisation mais impose la réalisation d’un bilan étiologique.
Le bilan des complications organiques de l’HTA devra comporter un examen neurologique exhaustif avec une imagerie cérébrale au moindre doute (lésions hémorragiques, ischémiques, microangiopathie thrombotique, lésions de la fosse postérieure…). Sur le plan paraclinique, on réalisera un dosage de la protéinurie avec microalbuminurie et recherche d’hématurie sur un échantillon urinaire au lever (il n’est plus recommandé de recueillir les urines sur 24 heures), un bilan d’hémolyse (LDH, haptoglobine, bilirubine, recherche de schizocytes), un bilan hépatique, une échocardiographie si non faite (mesure de l’épaisseur pariétale a minima, le calcul de la masse du ventricule gauche indexée ou MVGi étant l’indice de référence quoique plus complexe) et un examen ophtalmologique avec fond d’oeil (rétinopathie hypertensive).
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Traitement de l'Hypertension Artérielle chez l'Enfant
L’indication d’un traitement médicamenteux anti-hypertenseur dépend du caractère symptomatique, du retentissement de l’HTA, de son étiologie et du terrain. Un traitement pharmacologique sera indiqué en cas d’HTA de stade 1 avec échec des règles hygiéno-diététiques bien conduites pendant 6 mois, mais également en cas d’HTA de stade 2, d’HTA secondaire sans option interventionnelle (sinon privilégier l’intervention avant de traiter), d’atteinte organique, de maladie rénale chronique (MRC) ou de diabète associé.
Une HTA symptomatique, quel que soit le stade, doit conduire à une hospitalisation immédiate pour évaluation des facteurs de risque, bilan des complications et mise en place rapide de traitements anti-hypertenseurs. Une HTA menaçante nécessitera l’instauration d’un traitement par Nicardipine en intraveineux (cf. paragraphe 11) à la seringue électrique (IVSE) (0,5 à 5 μg/kg/minute pur sur voie veineuse centrale ou diluée au moins au 1/20e sur voie veineuse périphérique), parfois instauré dès la prise en charge préhospitalière.
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