Tension Artérielle chez l'Enfant: Normes, Dépistage et Prise en Charge

L’hypertension artérielle (HTA) de l’enfant concerne environ 4 % de la population pédiatrique à travers le monde. L’HTA de l’enfant et de l’adolescent doit être dépistée de façon annuelle à partir de l’âge de 3 ans, voire plus précocement en cas de facteurs de risque d’HTA.

Importance du Dépistage et de la Mesure de la Pression Artérielle

La mesure de la pression artérielle (PA) doit être systématique en consultation chez l’enfant de plus de 3 ans, et une HTA de l’enfant doit être dépistée idéalement de façon annuelle. Avant l’âge de 3 ans, la prise de la PA doit être effectuée devant certains facteurs de risque. La mesure régulière de la PA chez l’enfant permet de repérer les enfants hypertendus chez qui une démarche rigoureuse clinique et paraclinique permet d’aboutir à un diagnostic étiologique.

Techniques de Mesure de la Pression Artérielle

La mesure auscultatoire est recommandée, avec un brassard adapté à l’enfant (la hauteur du brassard doit couvrir les 2/3 du bras, et la partie qui se gonfle doit correspondre à 80 à 100 % de la circonférence du bras). Un brassard trop grand sous-estime la PA (et vice versa) ; idéalement la hauteur du brassard sera des deux tiers de la hauteur du bras. Le manomètre à mercure et le stéthoscope restent les instruments de référence, bien que le mercure soit progressivement retiré en raison du risque toxique.

La mesure oscillométrique avec des appareils automatiques est la plus largement diffusée, mais le brassard doit être adapté au bras de l’enfant. Les appareils d’automesure peuvent être utilisés s’ils sont adaptés à la taille du poignet ou du bras de l’enfant. Une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA), également appelée « holter tensionnel », peut parfois être nécessaire chez le grand enfant (taille > 120 cm) pour éliminer un effet « blouse blanche ».

La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) est définie comme la mesure intermittente de la PA pendant 24 heures, chez les sujets ambulatoires, dans le cadre de leurs activités habituelles. Il faudra toujours s’assurer que la PA de l’enfant soit prise au calme, dans un contexte adapté, et éviter tout biais de mesure surestimant la valeur réelle de la PA (agitation, pleurs, fièvre, douleurs…). Il est donc recommandé de mesurer la PA dans un environnement calme, chez un enfant en position allongée depuis 5 min.

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Interprétation des Valeurs de la Pression Artérielle

Les valeurs de PA doivent être interprétées en fonction du sexe, de l’âge et de la taille de l’enfant en se reportant à des abaques. Une PA inférieure au 90e percentile (p) pour l’âge, le sexe et la taille sur les tables de référence est considérée comme normale. Dans ce cas, la PA doit simplement être contrôlée de façon annuelle au cours des consultations systématiques de suivi.

L’hypertension artérielle est définie par une valeur supérieure au 95e percentile des références pour le sexe, la taille et l’âge. Des abaques en ligne (notamment celles du Baylor College of Medicine) permettent de calculer rapidement le percentile de la PA systolique et de la PA diastolique en fonction du sexe, de l’âge et de la taille.

Classification de l'Hypertension Artérielle chez l'Enfant

L’HTA de l’enfant est définie par une PA systolique et/ou diastolique moyenne (calculée sur au moins 3 mesures) supérieure ou égale au 95e p. Le stade 1 correspond à des PA entre le 95e et le 99e p + 5 mmHg alors que le stade 2 est défini par des PA ≥ au 99e p + 5 mmHg.

Causes de l'Hypertension Artérielle chez l'Enfant

L’HTA de l’enfant est le plus souvent secondaire et l’HTA de l’adolescent le plus souvent « essentielle ». Contrairement à l’HTA de l’adulte, l’HTA pédiatrique est a priori secondaire et doit conduire à la réalisation d’un bilan étiologique et à l’évaluation de son retentissement. Avant l’âge de 10 ans, les causes secondaires sont les plus fréquentes ; le bilan doit s’acharner à trouver une étiologie. La prévalence de l'hypertension artérielle essentielle augmente de concert avec l'augmentation du nombre d'enfants en surpoids et obèses. Chez l'enfant prépubère, la cause est en revanche le plus souvent secondaire, d'origine rénale ou rénovasculaire, nécessitant des explorations complémentaires.

Causes Rénales

Les causes rénales sont les plus fréquentes. Les anomalies rénales parenchymateuses sont responsables de 80 % des causes, les anomalies vasculaires rénales d’environ 10 %. Les maladies glomérulaires, la maladie rénale chronique à un stade avancé et les reins dysplasiques ou cicatriciels liés aux uropathies malformatives, ou CAKUT (Congenital Anomalies of the Kidney and the Urinary Tract), ou à des pyélonéphrites peuvent s’accompagner d’une HTA. Les causes rénovasculaires sont dominées par la dysplasie fibromusculaire (70 % d’entre elles). Un bilan d’extension de cette maladie doit être effectué pour rechercher des sténoses d’autres artères (troncs supra-aortiques, artères mésentériques) associées à d’autres pathologies générales (par exemple, phacomatose).

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Autres Causes

La coarctation de l’aorte est le plus souvent découverte chez le nouveau-né après la fermeture du canal artériel ; cependant, des formes moins sévères peuvent être découvertes chez l’enfant et même chez l’adolescent. La recherche des pouls fémoraux doit être systématique lors de l’examen clinique d’un jeune nourrisson. Les causes endocriniennes sont beaucoup moins fréquentes, estimées entre 0,5 et 6 % des causes d’HTA. Il s’agit des pathologies entraînant un excès de catécholamines, de minéralocorticoïdes, de cortisol, d’hormones thyroïdiennes, des tumeurs à rénine, et des HTA dites monogéniques. Les intoxications au mercure, plomb, cadmium et phtalates peuvent être responsables d’HTA, tout comme certains médicaments. Concernant les causes métaboliques, la prévalence de l’HTA est un peu plus fréquente en cas d’obésité, mais bien moins que chez l’adulte.

Bilan Étiologique et des Complications

L’HTA non symptomatique de l’enfant ne nécessite pas d’hospitalisation mais impose la réalisation d’un bilan étiologique. Ce bilan étiologique comprendra systématiquement une recherche des principales causes d’HTA de l’enfant. Il faudra avant tout rechercher une origine rénovasculaire, et éliminer toute néphropathie aiguë ou chronique pourvoyeuse d’HTA ; il faudra également éliminer des causes endocriniennes, notamment une hyperthyroïdie ; enfin, de façon exceptionnelle, une HTA pourra révéler une cardiopathie congénitale, comme par exemple une coarctation aortique de diagnostic tardif.

Le bilan des complications organiques de l’HTA devra comporter un examen neurologique exhaustif avec une imagerie cérébrale au moindre doute (lésions hémorragiques, ischémiques, microangiopathie thrombotique, lésions de la fosse postérieure…). Sur le plan paraclinique, on réalisera un dosage de la protéinurie avec microalbuminurie et recherche d’hématurie sur un échantillon urinaire au lever (il n’est plus recommandé de recueillir les urines sur 24 heures), un bilan d’hémolyse (LDH, haptoglobine, bilirubine, recherche de schizocytes), un bilan hépatique, une échocardiographie si non faite (mesure de l’épaisseur pariétale a minima, le calcul de la masse du ventricule gauche indexée ou MVGi étant l’indice de référence quoique plus complexe) et un examen ophtalmologique avec fond d’oeil (rétinopathie hypertensive).

Facteurs de Risque

Une pré-HTA impose la recherche de facteurs de risque d’HTA chez l’enfant parmi lesquels un antécédent personnel de prématurité, d’hypotrophie, d’hospitalisation en réanimation néo natale, de cardiopathie congénitale, de pathologie uro-néphrologique, de transplantation d’organe solide ou greffe de moelle osseuse, d’infections urinaires récidivantes, d’héma turie ou de protéinurie.

Traitement de l'Hypertension Artérielle chez l'Enfant

L’indication d’un traitement médicamenteux anti-hypertenseur dépend du caractère symptomatique, du retentissement de l’HTA, de son étiologie et du terrain. Lorsqu’il est possible, le traitement de la cause doit toujours être privilégié au traitement médicamenteux. Le traitement d'une pression artérielle élevée et d'une hypertension artérielle, tout comme leur prévention, repose en premier lieu sur des règles hygiénodiététiques et notamment la prise en charge du surpoids-obésité.

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Un traitement pharmacologique sera indiqué en cas d’HTA de stade 1 avec échec des règles hygiéno-diététiques bien conduites pendant 6 mois, mais également en cas d’HTA de stade 2, d’HTA secondaire sans option interventionnelle (sinon privilégier l’intervention avant de traiter), d’atteinte organique, de maladie rénale chronique (MRC) ou de diabète associé. Une HTA symptomatique, quel que soit le stade, doit conduire à une hospitalisation immédiate pour évaluation des facteurs de risque, bilan des complications et mise en place rapide de traitements anti-hypertenseurs.

Une HTA menaçante nécessitera l’instauration d’un traitement par Nicardipine en intraveineux (cf. paragraphe 11) à la seringue électrique (IVSE) (0,5 à 5 μg/kg/minute pur sur voie veineuse centrale ou diluée au moins au 1/20e sur voie veineuse périphérique), parfois instauré dès la prise en charge préhospitalière. Sur le plan thérapeutique, les traitements intraveineux sont réservés aux HTA menaçantes et non contrôlées (anticalciques ou bêtabloquants). Les traitements oraux (anticalciques, bêtabloquants, IEC) visent à normaliser la pression artérielle qui doit être contrôlée par des mesures ambulatoires continues (MAPA).

Complications de l'Hypertension Artérielle Chronique

L’HTA chronique est responsable de lésions cardiaques, cérébrales, vasculaires et ophtalmiques. Il s’agit d’un tueur silencieux. Les anomalies cardiovasculaires s’installent dès l’enfance et sont associées à une morbi-mortalité à l’âge adulte.

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