Traitement de l'Hypertension pendant l'Allaitement

La prise en charge en post-partum des femmes ayant souffert de désordres hypertensifs pendant la grossesse doit prendre en compte certaines spécificités à la fois pour la bonne gestion de l’allaitement, s’il est souhaité, et pour l’optimisation de la stratégie contraceptive. Dans ce contexte, la prise en charge doit être particulièrement adaptée, notamment les traitements antihypertenseurs qui doivent être compatibles avec un éventuel souhait d’allaitement. Les molécules antihypertensives compatibles avec l’allaitement doivent être connues des prescripteurs.

Antihypertenseurs et Allaitement

En France, la veille de l’ensemble de la littérature concernant les traitements antihypertenseurs qui peuvent être utilisés pendant l’allaitement est effectuée par le Centre de référence sur les agents tératogènes. Les résultats des études et les recommandations sont facilement consultables sur le site internet de ce centre (www.lecrat.fr). L’impact des molécules doit être nul ou modéré sur la santé de l’enfant. Les conséquences de l’allaitement sur la santé de la mère à court et moyen terme doivent aussi être discutées.

Options de Traitement Médicamenteux

Si les mesures d’hygiène de vie et de diététique sont insuffisantes pour faire baisser la tension artérielle, un traitement médicamenteux est mis en place. Il peut faire appel à plusieurs familles de médicaments. Cinq classes d’antihypertenseurs sont privilégiées : les diurétiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes de l’angiotensine II.

Chez les femmes qui allaitent leur enfant, seuls certains antihypertenseurs peuvent être prescrits : labétalol, propanolol, nifédipine, nicardipine, méthyldopa.

Diurétiques

Ce sont les médicaments les plus anciens et les mieux évalués. Ils ont fait la preuve de leur efficacité à long terme. Ces médicaments favorisent l’élimination d'eau et de sel par les reins et diminuent le volume de liquide qui circule dans les artères, abaissant ainsi la pression qui s'exerce sur leur paroi. Ils peuvent être le seul traitement à prendre pour les patients qui ne présentent pas d’autre problème que l’hypertension. Ils ont en général peu d’effets indésirables. Ils augmentent le volume des urines, surtout en début de traitement. L'hydrochlorothiazide est un diurétique très souvent présent dans les associations d'antihypertenseurs. Il peut entraîner une sensibilité accrue de la peau au soleil (photosensibilisation) et provoquer des réactions cutanées (coup de soleil, brûlures) en cas d'exposition même faible aux rayons ultraviolets. Il augmente également le risque de survenue de certains cancers de la peau : il ne s'agit pas de mélanomes, mais de cancers localisés d'évolution très lente et donc peu menaçants.

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Bêtabloquants

Ces médicaments agissent sur le cœur et les vaisseaux. Ce sont des traitements bien évalués, qui ont fait la preuve de leur efficacité à long terme. Ils entraînent une baisse de la tension artérielle, un ralentissement de la fréquence cardiaque et une diminution de la force de contraction du cœur. Parce qu'ils sont également efficaces pour prévenir des troubles cardiaques, les bêtabloquants sont généralement prescrits aux patients hypertendus ayant déjà subi un infarctus du myocarde, souffrant d’angine de poitrine ou dont la fréquence cardiaque de repos est rapide.

L’information sur l’allaitement avec l’aténolol est limitée et l’innocuité de son utilisation pendant l’allaitement fait l’objet d’une controverse.

Inhibiteurs Calciques

Ces médicaments freinent l’entrée du calcium dans les muscles responsables de la contraction des artères. Ils entraînent la baisse de la tension artérielle par relâchement des artères.

Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion (IEC)

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) sont des antihypertenseurs qui bloquent la production de l'angiotensine II, une hormone produite par le rein à partir d'une protéine présente dans le sang. L’angiotensine II a un rôle important dans la régulation de la pression artérielle ; elle l'augmente et fatigue le cœur. Les IEC ont démontré leur efficacité dans de nombreuses études et sont particulièrement indiqués chez les patients hypertendus qui souffrent d’insuffisance cardiaque, de diabète ou d’insuffisance rénale. Ils sont formellement contre-indiqués chez la femme enceinte à partir du 4e mois de la grossesse car ils peuvent entraîner des effets indésirables graves chez l’enfant à naître. En cas de projet de grossesse ou de début de grossesse, contactez rapidement votre médecin. Un changement de traitement est nécessaire. Les IEC peuvent entraîner de la toux et, plus rarement un œdème de Quincke.

Antagonistes de l'Angiotensine II

Comme leur nom l’indique, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (candésartan, irbésartan, losartan, telmisartan, valsartan…) bloquent l’action de l’angiotensine II, en se liant à ses récepteurs présents à la surface des vaisseaux sanguins. Ils empêchent ainsi la contraction des vaisseaux sanguins et luttent contre l’augmentation de la pression artérielle. Ces médicaments sont plus récents que les diurétiques et les bêtabloquants et leur efficacité à long terme est moins caractérisée. Ils ont peu d’effets indésirables mais doivent être utilisés avec précaution chez les personnes souffrant d'insuffisance rénale. Comme les IEC, ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte à partir du 4e mois de la grossesse car ils peuvent entraîner des effets indésirables graves pour l’enfant à naître.

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En juillet 2013, l’agence du médicament a publié une information sur la survenue d’atteintes graves de l’intestin (entéropathies) liées à l’utilisation de l’olmésartan seul (ALTEIS, OLMETEC) ou en association (ALTEISDUO, COOLMETEC, AXELER, SEVIKAR...). Ces atteintes peuvent survenir plusieurs mois, voire plusieurs années après le début du traitement. En cas de diarrhée chronique ou de perte de poids, il est recommandé de prendre un avis spécialisé. Même si cette substance permet de faire baisser la tension, les études n’ont pas permis de démontrer son efficacité pour réduire les complications cardiovasculaires et diminuer le nombre de décès.

Associations d'Antihypertenseurs

Il existe des médicaments qui associent deux antihypertenseurs. En effet, dans certains cas, la prise d’un seul antihypertenseur ne permet pas de contrôler efficacement la tension artérielle, notamment lorsqu’elle est importante. Le médecin peut aussi choisir de prescrire d’emblée deux antihypertenseurs à faibles doses pour limiter les effets indésirables.

Méthyldopa

La méthyldopa est un antihypertenseur dit d'action centrale. Cet antihypertenseur est traditionnellement utilisé en cas d'hypertension chez la femme enceinte.

Autres Considérations

Durée du Traitement et Surveillance

L’HTA prend parfois plusieurs semaines à disparaître après l’accouchement. Une surveillance étroite de la maman est alors maintenue. Un traitement antihypertenseur est prescrit tant que persiste l’HTA. Il sera arrêté progressivement.

Correction des Facteurs de Risque Cardiovasculaire

Les facteurs de risque cardiovasculaire sont évalués et des mesures sont prises pour les diminuer : correction d'un surpoids ; prise en charge d'une anomalie des graisses dans le sang ; traitement d'un diabète ; arrêt du tabagisme.

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Contraception après une Hypertension Artérielle Gravidique

Après l’accouchement, la patiente peut bénéficier d’une contraception non hormonale (dispositif intra-utérin au cuivre ou contraceptifs barrières). En cas de normalisation rapide de la pression artérielle après l’accouchement, une contraception progestative seule (par voie orale, implant ou intra-utérine) est autorisée. La contraception hormonale estroprogestative est contre-indiquée dans les 6 semaines suivant l’accouchement, en raison du risque thrombotique : obstruction veineuse (par exemple, une phlébite pouvant être compliquée d'embolie pulmonaire) ou artérielle (accident vasculaire cérébral par exemple). Le post-partum est une période de grands bouleversements comportant des particularités propres à chaque femme.

Impact de l'Allaitement sur l'Hypertension Maternelle

Plusieurs études ont examiné l'impact de l'allaitement sur l'hypertension maternelle. L’analyse montre qu’un plus grand nombre d’enfants allaités et une plus longue durée d’allaitement sont deux facteurs associés à un risque d’hypertension réduit chez ces femmes ménopausées. Le but de cette méta-analyse est d’évaluer l’effet de l’allaitement sur l’hypertension maternelle. Elle montre un effet protecteur significatif de l’allaitement sur l’hypertension de la mère. Cette étude vise à passer en revue de manière systématique la littérature évaluant l’impact de la lactation sur le développement de l’hypertension. Les 19 études retenues ont montré une association protectrice de l’allaitement sur l’hypertension artérielle. Un plus grand nombre de mères qui allaitent pourraient recevoir des antihypertenseurs en vertu des nouvelles lignes directrices plus strictes sur l’hypertension.

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