Vaccination et Allaitement : Recommandations pour Protéger les Nourrissons

L’allaitement maternel est recommandé dans les premiers mois de vie pour la santé à la fois de la mère et de l’enfant. Parallèlement, les femmes enceintes sont fortement encouragées à se faire vacciner contre la Covid-19. Très rapidement, les spécialistes ont confirmé que la poursuite de l’allaitement devait être encouragée, même en cas d’infection par le SARS-CoV-2.

L'Importance de la Vaccination et de l'Allaitement

En effet, le lait maternel renferme entre autres les anticorps produits par le système immunitaire de la mère pour lutter contre l’infection. Plus récemment, des chercheurs ont analysé le lait maternel des femmes allaitantes vaccinées contre la Covid-19 et démontré pour la première fois l’intérêt de cette vaccination pour protéger le nourrisson de la maladie. Les résultats de l’étude ont mis en évidence que le lait maternel des femmes allaitantes vaccinées renferme des anticorps capables de neutraliser des protéines du SARS-CoV-2 (dont la fameuse protéine SPIKE), et ce pour au moins quatre variants différents du virus.

Le lait maternel de ces femmes révèle également la présence de cytokines, témoins d’une réponse immunitaire chez la mère. Cette étude montre que les femmes allaitantes transmettent à leurs bébés des anticorps capables de les protéger, au moins partiellement, contre le SARS-CoV-2 et donc contre la Covid-19. Cet effet bénéfique du lait maternel contre l’infection se produit quel que soit l’âge du nourrisson allaité, entre 1,5 mois et 23 mois.

Vaccination Pendant la Grossesse et l'Allaitement : Ce Qu'il Faut Savoir

La grossesse et l’allaitement nécessitent une vigilance particulière vis-à-vis des médicaments et de la vaccination. La vaccination joue un rôle essentiel : elle protège la mère contre certaines maladies graves et transmet au bébé des anticorps qui le protègent dans ses premiers mois de vie. Pendant la grossesse et l’allaitement, certains choix ou habitudes peuvent avoir un impact sur la santé de la mère et du bébé. Identifier ces risques permet de mieux les prévenir et d’adopter les bons comportements protecteurs.

Risques Liés aux Médicaments et à l'Absence de Vaccination

Lorsqu’une femme enceinte prend un médicament, les substances actives peuvent traverser le placenta et atteindre le fœtus. Les risques dépendent :

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• du type de médicament ;
• de la dose administrée ;
• de la durée du traitement ;
• du stade de la grossesse.

Certains médicaments, comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens, sont contre-indiqués à partir du 6ᵉ mois et déconseillés avant en raison du risque de fausse-couche ou de malformations chez le bébé. La plupart des médicaments passent dans le lait maternel en faible quantité. De nombreux médicaments sont compatibles avec l’allaitement, mais il est important de réévaluer chaque traitement au cas par cas, pour déterminer si l'allaitement est possible.

Ne pas être à jour dans ses vaccins expose la mère et le bébé à des infections graves (grippe, coqueluche, Covid-19, VRS). Ces maladies peuvent entraîner :

• une aggravation de l’état de santé de la mère ;
• un risque accru de prématurité ;
• des infections néonatales graves.

Les anticorps transmis par une femme enceinte vaccinée à son bébé fournissent les défenses nécessaires, permettant à l'enfant de lutter contre ces maladies dès la naissance en attendant sa propre vaccination.

Conseils pour une Grossesse et un Allaitement en Toute Sécurité

Pour limiter ces risques et garantir la meilleure protection possible pour la mère et l’enfant, certaines mesures simples et validées médicalement peuvent être mises en place tout au long de la grossesse et de l’allaitement.

1. Vaccination avant et pendant la grossesse
   • Avant la grossesse : mettre à jour les vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole (ROR) et la varicelle (en l'absence d'immunité) au moins un mois avant la conception.
   • Pendant la grossesse : Les vaccins contre des maladies comme la grippe, la Covid-19 et la coqueluche sont à réaliser au cours de la grossesse :
     • pour la grippe : dès le 1er trimestre
     • pour le Covid-19 : selon les recommandations en cours
     • pour la coqueluche : à partir du 2e trimestre (de préférence entre le 5e et le 8e mois). Un rappel est à effectuer à chaque grossesse.
     • pour le Virus respiratoire syncitial (VRS) : entre la 32e et 36e semaine d'aménorrhée, entre septembre et la fin de la période endémique. Un délai de 14 jours avec la vaccination contre la coqueluche est préconisé.
     Un autre choix de traitement existe également, sous la forme d'anticorps administrés au bébé directement après la naissance. Les effets secondaires sont très modérés et identiques à toute vaccination (maux de tête, fatigue, douleurs musculaires).
2. Mettre en place la stratégie « cocooning »

   La stratégie « cocooning » consiste à protéger les nourrissons non encore vaccinés en vaccinant leur entourage immédiat.

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   • Coqueluche: Privilégiez la vaccination pendant la grossesse. Si vous n’avez pas été vaccinée pendant votre grossesse, il est conseillé de le faire à la suite de votre accouchement : avant votre sortie de la maternité ou juste après.
   • Grippe: Si vous n’avez pas été vaccinée durant votre grossesse, ou si vous êtes parent d’un nouveau-né à risque de forme grave (prématuré par exemple), il est vivement recommandé de vous faire vacciner avant l’hiver.

FAQ sur la Vaccination Coqueluche Pendant la Grossesse

1. De quel recul dispose-t-on pour être assuré de la sécurité et de l’efficacité de la vaccination coqueluche des femmes enceintes ?

   On dispose de données de nombreux pays (Royaume-Uni, USA, Australie, Belgique, Suisse, etc.) qui ont initié cette stratégie il y a plus de 10 ans, pour protéger les nourrissons trop jeunes pour être eux-mêmes vaccinés. Le profil de sécurité et de tolérance est excellent pour les mères, les fœtus, les nouveau-nés et les nourrissons et il n’y a pas de signal de sécurité à la répétition des doses de dT(P)ca lors de chaque grossesse. Dans l’expérience anglaise par exemple, la réduction de la mortalité par coqueluche, des nourrissons de moins de 2 mois, nés de femmes vaccinnées, est d’environ 95%.

2. Peut-on vacciner une femme enceinte avant 20 SA ?

   Le Ministère de la Santé et des Services Sociaux (MSSS) du Québec estime que l’administration du vaccin dès 13 SA est possible sur une base individuelle (par exemple, avant un départ à l’étranger). Il n’est pas nécessaire de revacciner plus trad durant cette grossesse.

3. Peut-on vacciner une femme enceinte avant 13 SA ?

   Les données disponibles sur l’efficacité et la sécurité du vaccin sont moins nombreuses, ce qui n’en fait pas le moment privilégié pour offrir le vaccin dTPca. Pour le MSSS du Québec et le Comité consultatif américain sur les pratiques de la vaccination, il n’est pas nécessaire de revacciner plus trad dans la grossesse. Pour l’Agence de Santé et de Sécurité du Royaume-Uni (UKHSA) au contraire, la dose doit être répétée afin d’optimiser le taux d’anticorps maternels dont une fraction sera transférée au fœtus.

4. Faut-il vraiment revacciner une femme enceinte si elle a plusieurs grossesses rapprochées ?

   Oui ! Plusieurs études ont montré qu’il y avait une diminution très significative des titres d’anticorps 9-12 mois après la dose reçue. La vaccination pré- conceptionnelle ne permet par exemple pas d’obtenir des taux d’anticorps chez le nouveau-né au-dessus du seuil jugé comme protecteur parce que la concentration des anticorps maternels à partir du 2ème trimestre de grossesse n’est probablement plus assez élevée [17].

5. La vaccination coqueluche des femmes enceintes est-elle responsable d’un sur-risque de chorioamniotite ?

   Des études rétrospectives ont constaté un risque accru modeste de diagnostics de chorioamniotite, détectée chez les femmes enceintes après la vaccination contre la coqueluche (3 études menées aux USA : Layton JB. 2017 :aRR=1,11, IC95% [1,07-1,15] ; Kharbanda EO. 2014 : 1,19 [1,13-1,26] et DeSilva M. 2017 : 1, 23 [1,17- 1,28]). Mais ces études n’utilisaient pas de critères précis pour le diagnostic de chorioamniotite et deux d’entre elles retrouvaient, à la fois chez les femmes vaccinées et chez les femmes non vaccinées, un taux de chorioamniotite 2 fois plus élevé que dans la plupart des autres études [20-22]. La seule étude menée de manière prospective ne retrouvait par contre pas de sur-risque de choroamniotite, cette fois définie selon des critères précis [23]. Aucune association avec des évènements maternels ou néonataux cliniquement pertinents n’a d’ailleurs été relevée (accouchement prématuré, sepsis néonatal...).

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6. Y a-t-il un risque avec l’aluminium contenu dans le vaccin ?

   Les sels d’aluminium sont les adjuvants les plus largement utilisés dans le monde. Des millions de femmes enceintes ont reçu un vaccin antitétanique adsorbé à l’aluminium dans le cadre de l’initiative pour l’élimination du tétanos néonatal et, jusqu’à présent, aucune association avec des malformations fœtales ou des troubles du développement n’a été démontrée. Depuis le début des années 2010, de nombreux essais cliniques ont apporté des données rassurantes en termes de sécurité maternelle, fœtale et néonatale après vaccination dTP ou dTPca des femmes enceintes. La comparaison d’évènements médicaux d’enfants de 0 à 6 ans, dont la mère avait été vaccinée au cours de sa grossesse par rapport à des enfants du même âge dont les mères n’avaient pas été vaccinées, apporte des données rassurantes en termes de risque de maladies infectieuses, d’asthme, de troubles sensoriels ou de troubles du spectre de l’autisme [24, 25].

7. Le vaccin est-il pris en charge à 100% ?

   Oui, à partir du 6ème mois de grossesse.

8. Alors que le niveau de preuve de l’efficacité de la vaccination coqueluche des femmes enceintes est fort, les études visant à démontrer l’efficacité de la stratégie cocooning ont, dans la grande majorité des cas, échoué dans cette démonstration.
9. L’allaitement maternel permet-il de protéger les nourrissons contre la coqueluche ?

   L’allaitement maternel est un pilier de la prévention de nombreuses maladies des nourrissons.

Impact de l'Allaitement sur l'Efficacité de la Vaccination

Théoriquement, l’allaitement pourrait réduire l’efficacité de la vaccination chez le bébé allaité en raison du taux élevé d’immunoglobulines dans le lait maternel. Les données existantes montrent toutefois que lorsque les vaccins courants sont administrés selon le calendrier vaccinal admis, non seulement l’allaitement n’interfère pas avec les réponses du bébé au vaccin quel qu'il soit, mais il favorise même cette réaction pour certains vaccins.

Les vaccins peuvent être répartis en deux catégories : vivant atténué et inactivé. Les vaccins inactivés contiennent uniquement l’antigène contre lequel on souhaite déclencher une réaction immunitaire. Certains vaccins inactivés sont à base de germes pathogènes tués, tandis que d’autres sont fabriqués par génie génétique. Il n’y a aucune raison de penser que l’administration d’un vaccin inactivé ou recombiné à une mère allaitante puisse avoir un impact chez son enfant.

Les vaccins atténués pouraient théoriquement induire une infection chez l’enfant, mais la plupart des germes inclus dans ces vaccins ne passent pas dans le lait maternel ou sont sans danger pour l’enfant. De nombreuses organisations professionnelles estiment que l’allaitement n’est pas une contre-indication pour ce vaccin, qu’il soit vivant atténué (administré par inhalation) ou inactivé (en injection). Le taux d’anticorps spécifiques excrétés dans le lait maternel est plus élevé avec le vaccin inactivé qu’avec le vaccin atténué.

Exemples de Vaccins et Allaitement

• Vaccin contre la grippe: Une étude menée sur des femmes enceintes qui avaient été vaccinées contre la grippe pendant le troisième trimestre de grossesse et avaient allaité pendant en moyenne 14 semaines a constaté que leurs enfants avaient, pendant les six premiers mois, un risque 36 % plus bas de pathologie respiratoire avec fièvre, et 63 % plus bas de grippe confirmée par un laboratoire que les enfants des mères du groupe témoin qui avaient reçu un vaccin contre le pneumocoque.
• Vaccins diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche: Une étude chez des enfants qui avaient reçu ces vaccins a montré qu’à 21-40 mois, les enfants qui avaient été allaités avaient un taux sérique plus élevé d’IgG contre la diphtérie, un taux salivaire d’IgA plus élevé contre la diphtérie et le tétanos, et un taux fécal plus élevé d’IgM contre le tétanos que les enfants nourris au lait industriel.
• Vaccin ROR (Rougeole, Oreillons, Rubéole): Toutes les souches de ce vaccin sont vivantes et atténuées. Dans une étude, après vaccination maternelle contre la rubéole, 25 % des enfants allaités ont présenté une séroconversion transitoire vis-à-vis du virus, sans maladie clinique.
• Vaccin contre la varicelle: Un seul échantillon de colostrum contenait l’ADN du virus, tous les autres échantillons étant négatifs.

Vaccins COVID-19 et Allaitement

Voici ce que disent la Haute Autorité de santé, le CRAT et l'ANSM à propos des vaccins anti-Covid administrés en France :

• Haute Autorité de santé: "La HAS rappelle que, sur la base des mécanismes biologiques (dégradation rapide des ARNm), il n’y a pas d’effet attendu chez le nourrisson et l’enfant allaité par une femme vaccinée. La vaccination chez la femme allaitante est donc possible."
• CRAT: "Le passage systémique de l’ARNm et du vecteur viral après la vaccination n’étant pas attendu, leur présence dans le lait ne l’est pas non plus. Les vaccins à ARNm et à vecteur viral contre la Covid-19 sont dépourvus de pouvoir infectant. L’enfant allaité ne risque donc pas d’être infecté par le vaccin effectué à sa mère. Au vu de ces éléments, une vaccination par vaccin à ARNm ou à vecteur viral contre la Covid-19 est possible chez une femme qui allaite."

D'autre part, plusieurs études ont montré la présence d'anticorps spécifiques du SRAS-CoV-2 dans le lait de mères vaccinées. Par exemple, une étude en Israël a trouvé des anticorps spécifiques du SRAS-CoV-2 induits par le vaccin dans une forte proportion d'échantillons de lait maternel prélevés jusqu'à 6 semaines après la vaccination chez des femmes allaitantes.

Une autre étude a étudié le transfert d'anticorps spécifiques au coronavirus dans le lait maternel chez 50 femmes après vaccination avec les injections Pfizer, Moderna ou Johnson & Johnson (J&J). Toutes les femmes vaccinées avec le vaccin Moderna et 87 % de celles ayant reçu le vaccin Pfizer avaient des anticorps IgG spécifiques du coronavirus dans leur lait, tandis que 71 % et 51 % respectivement avaient des anticorps IgA spécifiques du virus.

Tableau Récapitulatif des Vaccins et Allaitement

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