Délai entre Hystéroscopie et FIV : Recommandations et Informations Essentielles

L’infertilité peut être causée par des pathologies utérines, tubaires ou ovariennes qui nécessitent une intervention chirurgicale. En cas d’infertilité, une intervention chirurgicale peut être effectuée, et il s’agit notamment de l'hystéroscopie.

Qu'est-ce que l'hystéroscopie ?

L’hystéroscopie diagnostique permet la visualisation directe et fine du défilé cervico-isthmique (canal cervical), de l’endomètre (muqueuse à l’intérieur de l’utérus), de la cavité utérine et des orifices (ostiums) tubaires (point de départ des trompes). L’hystéroscopie se déroule en première partie de cycle, en dehors de tout saignement, entre le 6ème et le 15ème jour du cycle. C’est un examen peu invasif, qui se réalise en consultation sans anesthésie et sans préparation cervicale. A ce jour cet examen se conçoit en ambulatoire, sans anesthésie et sous irrigation au sérum physiologique. L’hystéroscopie diagnostique permet de visualiser la cavité utérine et le canal cervical.

L’hystéroscopie opératoire consiste à traiter les pathologies dépistées par hystéroscopie diagnostique au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale (rachianesthésie). L’autre intervention chirurgicale qui peut être effectuée en cas d’infertilité est la coelioscopie. Sous anesthésie générale, une petite incision est réalisée au niveau du nombril permettant l’insufflation de gaz carbonique (CO2) dans la cavité abdominale puis l’introduction d’une caméra permettant de visualiser les organes. La durée d’hospitalisation est plus courte que dans le cadre de la chirurgie classique.

Hystéroscopie vs Autres Méthodes Diagnostiques

En effet, par rapport à l’hystérosalpingographie (HSG) et surtout à l’échographie/sonohystérographie, l’hystéroscopie représente le gold standard de l’exploration intra-utérine. Loverro (2001) a montré que l’échographie était concordante avec l’hystéroscopie dans 86 % des cas. El-Mazny, ainsi démontré que l’hystéroscopie permettait de mettre en évidence 20 % en plus de lésions utérines (sténose cervicale, synéchie, polype, myome sous-muqueux, endométrite) par rapport à l’échographie, en particulier en cas d’échecs antérieurs de FIV (45,1 versus 26,6 %, p : 0,02). Par contre, il est désormais bien établi que l’hystérosalpingographie, même pratiquée dans les meilleurs centres de radiologie, a de nombreux faux-positifs (10 à 44 %) et faux-négatifs (18 à 44 %) pour le diagnostic des pathologies utérines et tubaires.

Pourquoi réaliser une hystéroscopie avant une FIV ?

Malgré les multiples progrès réalisés ces dernières années en fécondation in-vitro (FIV), dans les domaines de la stimulation ovarienne et de la fécondation, le taux maximal de grossesse n’excède pas environ 30 à 35 % par transfert d’embryons de bonne qualité. Ce taux d’implantation est actuellement le facteur limitant essentiel de la fécondation in-vitro.

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Bien que non recommandée avant toute AMP, l’hystéroscopie diagnostique permet d’évaluer l’intégrité de la cavité utérine et de repérer le trajet cervical. Néanmoins, d’autres méthodes diagnostiques existent : échographie, sonohystérographie. Elle peut être indiquée chez des femmes âgées de plus de 40 ans, après curetage ou endométrite, en cas d’échecs de transfert embryonnaire ou lorsqu’il existe des anomalies à l’échographie, la sonohystérographie ou l’hystérographie.

Deux études randomisées ont étudié l’impact d’une hystéroscopie avant la prise en charge en FIV (Demirol 2004, Rama Raju 2009). Sur les 941 femmes, 476 n’ont pas eu d’hystéroscopie alors que 465 en ont eu une avec 414 HSC normales et 151 avec une anomalie traitée immédiatement. Le taux de grossesse clinique est significativement augmenté en cas d’hystéroscopie (RR : 1,6 avec IC95 % [1,3-1,9]), sans différence entre les HSC normales et celles retrouvant une anomalie (RR : 1 [0,7-1,2]).

Enfin, T El-Toukhy (O 035) a montré dans une méta-analyse de 10 études, que l’hystéroscopie pratiquée avant les tentatives de FIV améliorait significativement les taux de grossesse clinique et d’accouchement (p < 0,00001), et que cet effet bénéfique était présent également en cas de fausse-couche à répétition et après 1 ou 2 tentatives de FIV (respectivement p < 0,00001 et < 0,0002).

Anomalies détectées par hystéroscopie et leur impact sur la fertilité

Dicker (1990) réalisant 312 hystéroscopies chez des patientes suivies en FIV, a retrouvé 30 % d’anomalies utérines: des polypes, des myomes sous-muqueux, de l’adénomyose et des hyperplasies muqueuses au-delà de 40 ans ; des synéchies, des cloisons, des endométrites/endocervicites et des membranes au niveau des ostiums tubaires auparavant. De plus, ces lésions sont plus fréquentes après 40 ans qu’avant (36,1 % versus 23,9 %). Le taux d’anomalie augmentait avec l’âge des femmes, 30 % à 30 ans et 60 % à 42 ans.

Makris a réalisé 680 hystéroscopies (dont 54 % chez des femmes après échecs de FIV) et a mis en évidence dans 40 % des anomalies tels que des synéchies, polypes et hypertrophies. Dicker (1992) a retrouvé chez 18,2 % des femmes des anomalies intra-utérines lors d’une hystéroscopie pratiquée après 3 ou 4 échecs de FIV (endométrite, polype, hyperplasie, synéchie) alors que l’hystéroscopie initiale était normale. Schiano (1999) retrouve 50 % d’anomalies dans ces mêmes circonstances (2 échecs de FIV). Kirsop (1991) retrouve 28 % d’anomalies utérines chez des femmes suivies en FIV, lesquelles présentent un nombre significativement plus important de transfert d’embryons sans grossesse.

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Polypes

Les polypes sont fréquemment détectés au cours des hystéroscopies dans un contexte d’infertilité : 18 % pour Lasmar (2008), 24 % pour De Placido (2007) et 35 % pour Fabres (1998). Les hypothèses physiopathologiques pour relier polype et infertilité sont l’obstacle mécanique, l’altération des récepteurs endométriaux, l’inflammation secondaire au polype (augmentation de l’interféron γ dans les cellules endométriales - Mollo 2011). Les polypes endométriaux pourraient être associés à l’endométriose (Mc Bean 1996, Kim 2003), alors que les polypes tubo-cornuaux pourraient être protecteurs par effet de valves sur le reflux sanguin.

Li (2004) a comparé 35 patientes avec une pathologie de ce type traitée par Hystéroscopie -curetage avec 36 patientes n’ayant pas eu de traitement. Les groupes étaient comparables pour tous les autres critères de l’AMP. La différence est particulièrement significative avec des taux implantatoires de 30% (groupe traité) versus 6.5 % (groupe non traité), les taux de grossesse de 68 % versus 14 % et des taux d’accouchement de 48 % versus 11 %. Pour Lieng (2010), la polypectomie a un effet bénéfique avec 50 % de grossesse spontanée dans les 6 mois suivant l’exérèse. L’ablation des polypes apparait comme indispensable avant la prise en charge en AMP. De plus la polypectomie diminue le risque de FCS comme l’a montré Lass (1999) avec 14 % de FCS après polypectomie et FIV contre 27,3 % lors de FIV avec polype en place.

Cloisons Utérines

Les cloisons utérines ont une pathologie fréquemment retrouvées (0,1 à 10 %, moyenne: 2 %) dans les bilans d’infertilité. Il ne fait aucun doute que les patientes ayant un utérus cloisonné ont un risque élevé accru de pathologies obstétricales. Ainsi dans une revue de la littérature, les taux respectifs de fausses couches, d’accouchement prématuré et d’accouchement à terme sont respectivement de 88 %, 9 %, et 3 %, alors qu’après métroplastie ils reviennent à la normale : 14 %, 6 %, and 80 %. L’hystéroscopie diagnostique couplée avec l’échographie (2D ou 3D) ou l’IRM permet de différencier, au sein des anomalies de développement des canaux de Müller, les utérus bifides des cloisons utérines. Il semble que la cloison soit inadéquate pour l’implantation embryonnaire, et celle-ci pourrait également être liée à de l’endométriose (Grimbizis 1998, Nawroth 2006). Aussi vu la simplicité de la technique de métroplastie hystéroscopique, il nous parait indispensable de réaliser ce geste préventivement à toute tentative d’AMP. Ozgur conclut que la résection des cloisons même partielle tend à améliorer le taux d’implantation en FIV et à réduire les pertes de grossesses.

Synéchies

Les synéchies sont associées à des degrés divers à l’infertilité et à l’hypo-aménorrhée. Elles pourraient entrainer des anomalies sous forme d’occlusion des ostiums tubaires, d’une partie de la cavité utérine, empêcher la migration des spermatozoïdes ou gêner l’implantation embryonnaire. Les synéchies légères, vélamenteuses peuvent être levées par l’extrémité biseautée de l’hystéroscope diagnostique. Cependant, chez une patiente présentant une synéchie de plus de 50 % de la cavité utérine, les chances de conception naturelle n’excèdent pas 20 % sur 12 mois, si elle n’a pas d’autre facteur d’infertilité.

Adénomyose

Concernant l’adénomyose, diagnostiquée par échographie, hystéroscopie ou IRM, les études montrent un impact sur la fertilité. Maubon (2010) a mesuré, sur une coupe sagittale de l’utérus en IRM, la zone de jonction (correspondant à l’archimyomètre) en antérieur, postérieur et fundique et n’a retenu que la mesure maximale (MJZ). Il propose ainsi la réalisation d’une IRM après deux échecs de transfert et un traitement par agonistes de la GnRH pendant 6 mois, ce qui entraine une diminution de la zone de jonction et l’obtention de 8 grossesses chez 22 femmes traitées.

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Endométrite Chronique

Pour Cravello, il existe 35 % de corrélation entre ces aspects et les résultats histo-bactériologiques. Le taux de grossesse clinique par transfert n’est pas différent avec un HR de 1,456 (IC95 % [0,770-2,750]). La prévalence de l’endométrite chronique dans cette étude était de 2,8 %. La présence de germes gram négatifs entraine l’activation d’une réaction immune de type Th1 impropre à l’implantation embryonnaire.

Délai recommandé entre l'hystéroscopie et la FIV

Chez les patientes traitées par hystéroscopie opératoire, le taux de grossesse après le premier cycle de FIV n’est pas différent de celui des femmes sans anomalie utérine. Dans l’étude d’El-Toukhy , sur 1 691 patientes après au moins deux échecs de FIV, l’hystéroscopie augmente significativement les taux de grossesse lors du cycle suivant. Cette position changera peut être après le congrès de l’ESHRE 2012 où trois études ont rapporté que l’hystéroscopie avec biopsie d’endomètre pratiquée le cycle précédent n’était pas délétère à la survenue d’une grossesse. En effet, les taux de grossesse après hystéroscopie étaient significativement supérieurs par rapport au groupe contrôle (31 vs 21 %, p : 0,0035) et même supérieurs en cas de transfert d’embryons de grade 1 (72 vs 40 %, p : 0,003). Les taux de fausse-couche spontanée étaient identiques dans les deux groupes (19,4 vs 19 %).

Toutes ces patientes ont été traitées et, dans les trois mois suivant, 4 furent enceintes spontanément.

Autres examens à considérer

En général, après un examen médical, le médecin prescrit tout d'abord au couple hétérosexuel les examens les plus simples. Un dosage de la TSH étudie le fonctionnement de la thyroïde. Cet examen radiologique visualise la cavité de l'utérus et les trompes au moyen d'un produit injecté dans l'utérus. Il met en évidence des anomalies de l'utérus (fibrome, polypes, utérus cloisonné...), ou une obstruction des trompes utérines, empêchant la migration de l' dans l'utérus. Cet examen est indispensable car il permet d'identifier la plupart des infertilités masculines. Pratiqué en laboratoire, il consiste à recueillir du sperme par masturbation, après trois à cinq jours sans rapport sexuel afin d'obtenir un sperme riche en spermatozoïdes. Le sperme est alors examiné au microscope afin d'effectuer une numération des spermatozoïdes et d'observer leur morphologie.

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