Déclenchement de l'Accouchement : Causes, Procédures et Considérations

Souvent, lorsque l’on aborde la fin de grossesse, on peut être amené à parler de déclenchement de l’accouchement. Si la plupart du temps l’accouchement est spontané, dans certains cas, pour des raisons médicales ou personnelles, la naissance doit être provoquée ou accélérée par des méthodes artificielles. On parle alors d'induction ou de déclenchement du travail.

Raisons Médicales du Déclenchement

Les situations les plus fréquentes qui conduisent à un déclenchement sont :

• Le dépassement de terme : Aujourd’hui, les échographies nous permettent d’avoir une idée assez précise du terme. Une grossesse prolongée (dépassement de terme au-delà de 41 semaines) peut constituer dans quelques cas un risque pour l’enfant. Même si "en l’absence d’anomalies, il n’y a pas d’indication formelle à déclencher le travail, tant que la date prévue du terme n’est pas dépassée d’au moins 6 jours", note la HAS.
• Une rupture prématurée de la poche des eaux : En cas de rupture prématurée des membranes confirmée, la décision est prise en fonction du risque infectieux qui augmente avec la durée de rupture. "Elle peut parfois entraîner une infection chez l’enfant. Pour cette raison, un déclenchement artificiel du travail est habituellement proposé après un certain temps d’attente sous antibiotiques ; il est généralement déconseillé d’attendre plus de 2 jours", note la HAS. Dans 80% des cas, l’accouchement se déclenche tout seul dans les 48 heures.
• Autres situations : Outre le dépassement du terme et la rupture de la poche des eaux, d'autres situations peuvent nécessiter une induction de l'accouchement : un diabète gestationnel, une hypertension artérielle maternelle, une macrosomie (fœtus suspectés gros), un retard de croissance intra-utérin, une grossesse gémellaire, des risques d'infection.

Méthodes de Déclenchement Artificiel

Pour déclencher l'accouchement de manière artificielle, l’équipe médicale dispose de deux méthodes principales :

• L’administration intravaginale d’un tampon ou gel de prostaglandines :
  • Tampon de prostaglandines : C’est un insert de petite taille, ressemblant à une bandelette, que le médecin ou la sage-femme place au fond du vagin pendant 24 heures maximum. Il contient des prostaglandines, des hormones qui aident le muscle utérin à se contracter. Elles contribuent aussi à ramollir le col et à favoriser son ouverture.
  • Gel de prostaglandines : Appliqué dans le vagin, son action est identique à celle du tampon.
  • La prise de misoprostol par voie orale : Comme les options précédentes, le misoprostol contient de la prostaglandine. Il favorise donc un relâchement du col utérin. « Certaines patientes préfèrent cette méthode, puisqu’elle évite un possible inconfort vaginal dû au gel ou au tampon », souligne le Dr Emmanuelle Cohen.
• La perfusion intraveineuse d’ocytocine associée à une rupture de la poche des eaux :
  • Déclenchement du travail par ocytocine : La perfusion contient une hormone artificielle appelée ocytocine. Elle a pour mission de donner des contractions utérines et favoriser l'accouchement. « Cette hormone est naturellement produite chez la femme enceinte durant la phase de travail. Dans le cadre de la perfusion, il s’agit d’une hormone de synthèse qui accentue l’ocytocine naturelle de la mère », précise le Dr Emmanuelle Cohen. L’ocytocine aide aussi l’utérus à reprendre sa forme normale et limite les risques potentiels d'hémorragie après l'accouchement.
• Le ballonnet : méthode mécanique, le ballonnet est une petite sphère souple placée au-dessus du col. Gonflé avec du liquide, il agit sur le col et l’amène à s’ouvrir. Pour être efficace, le ballonnet reste en place entre 12 et 24 heures.

Déroulement d'un Déclenchement Artificiel

La future maman arrive à la maternité soit la veille au soir, soit de bonne heure le matin même du déclenchement de l'accouchement. On le fait s'installer dans une chambre et une sage-femme s'assure des derniers préparatifs. Elle vérifie qu'elle a bien eu une consultation avec un.e anesthésiste et que tous les examens nécessaires ont été pratiqués. On place aussi un monitoring pour écouter le rythme cardiaque du bébé et contrôler l'éventuelle existence de contractions utérines.

Le lendemain, la femme enceinte est conduite en salle de pré-travail. Le médecin ou la sage-femme fera un toucher vaginal afin d'apprécier l'état du col : ramolli, fermé, ouvert, consistant… On appelle cela le "score de Bishop".

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Dans le cas où votre col n'est pas favorable (tonique et fermé), la sage-femme ou le médecin vous applique, dans un premier temps, au niveau du vagin, un gel contenant des prostaglandines. Cette substance a une action directe sur la maturation cervicale et sur le muscle utérin.

Quelques heures après, il ou elle vous pose une perfusion en intraveineuse d'ocytocine, substance présente lorsque l'accouchement est spontané. La dose peut être ajustée au fur et à mesure du travail et de la dilatation, jusqu'à l'obtention de contractions intenses et régulières.

Lorsque le col de l'utérus est bien ouvert, on procède à la rupture de la poche des eaux. La tête du bébé appuie alors bien sur le col et s'infiltre pour sortir. Mais la phase de dilatation est souvent très longue. Une péridurale est posée pour mieux supporter la durée de l'accouchement.

Quand le Déclenchement est-il Préconisé par Perfusion ?

La perfusion est mise en place lorsque le col de l'utérus est dit favorable : c’est-à-dire ouvert au minimum à 6 selon le score de Bishop. Ce mode de calcul clinique permet d’évaluer l’état du col utérin. Plus ce score est élevé, plus les chances de déclencher le travail sont importantes.

La perfusion peut-être administrée dans le cadre d’une urgence maternelle ou fœtale. « Par exemple, si la patiente a une maladie liée à la grossesse comme une pré-éclampsie sévère ou si le bébé présente des anomalies au niveau du cœur », explique la gynécologue-obstétricienne. « Dans ce type de cas, l’urgence est elle que l’on ne peut pas passer par une phase de maturation du col de l'utérus », ajoute la spécialiste.

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Toutefois, comme le rappelle le Dr Emmanuelle Cohen, la perfusion n’est pas une procédure médicale obligatoire pour toutes les femmes. « Si les futures mamans sont en travail spontané, il n’y a pas besoin de perfusion d'ocytocine. En revanche, un cathéter est mis en place afin d’assurer l’hydratation », note-t-elle.

Contre-indications et Complications Possibles

Selon la spécialiste, il y a très peu de contre-indications au déclenchement par ocytocine. Néanmoins, la prise de ce médicament peut, dans de très rares cas, engendrer des contractions utérines trop longues ou trop fréquentes. Ces complications peuvent également provoquer un changement du rythme cardiaque chez le bébé et par conséquent, le recours à une césarienne en urgence pour la future maman.

La Haute Autorité de santé stipule que les doses d'ocytocine ne doivent en aucun cas dépasser les 32 milli-unités par minute.

Que Faire en Cas d'Échec du Déclenchement par Perfusion ?

Selon les maternités, une césarienne est envisagée après 6 à 12 heures de diffusion d'ocytocine sans succès. Avant de recourir à la césarienne, le médecin ou la sage-femme peut mettre en place des techniques qui aident à l'ouverture du col de l'utérus : un changement de position, de l’acupuncture ou un massage du col par exemple.

« D’un point de vue pharmaceutique, il n’y pas d’autres produits plus forts que la perfusion d’ocytocine », constate le Dr Emmanuelle Cohen. « Si aucune de ces méthodes ne marche, l’équipe médicale recourt à la césarienne », ajoute-t-elle.

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Douleur et Prise en Charge

Oui, car la perfusion peut entraîner des contractions assez fortes. Si les conditions sont réunies, il est possible de poser d’abord une péridurale avant la pose de la perfusion d'ocytocine. Pour rappel, la péridurale est une technique d’anesthésie qui sert à soulager la douleur provoquée par les contractions utérines. « La femme enceinte peut aussi accoucher sans péridurale si elle le souhaite », précise le Dr Emmanuelle Cohen.

Autres Méthodes de Maturation du Col

Bien avant la mise en place de la perfusion, si le col est peu modifié, le corps médical procède à une maturation du col. Les différentes méthodes présentées à la future maman sont :

• Le tampon de prostaglandines
• Le gel de prostaglandines
• La prise de misoprostol par voie orale
• Le ballonnet

Durée et Efficacité du Déclenchement

En fonction du type de déclenchement choisi, l'accouchement peut se produire dans un laps de temps qui va de quelques heures à 72 heures. En moyenne, la durée d'un déclenchement est de 48 heures. Selon le Dr Emmanuelle Cohen, les études montrent que toutes les méthodes de maturation du col enregistrent une efficacité quasi similaire.

Déclenchement de Convenance

Une femme enceinte, lors d'une grossesse normale, peut également demander un déclenchement de convenance avant son terme (41 semaines). « Néanmoins, ce ne sont pas les pratiques habituelles en France », nuance la gynécologue-obstétricienne.

Risques et Complications Potentielles

En cas de déclenchement avec des conditions locales défavorables, il faut savoir que le risque de césarienne est majoré. Le risque principal d'un déclenchement est l'échec de la procédure en elle-même, à cause de l'absence de dilatation du col de l'utérus, malgré les contractions régulières, ou parce que le fœtus ne supporte pas les contractions.

Dans tous les cas, "l’indication de déclenchement du travail doit être bien évaluée avec le couple, pour maximiser les bénéfices et limiter les risques", note le Pr Michel Boulvain et la Dre Nicole Jastrow Meyer dans leur article publié dans la Revue médicale suisse. "Il est recommandé de limiter les indications aux situations à risque élevé maternel ou fœtal et aux indications évaluées dans le cadre d’essais randomisés (post-terme, rupture des membranes, hypertension artérielle, diabète, suspicion de macrosomie ou de retard de croissance intra-utérin)", conclue ce dernier.

Tableau Récapitulatif des Méthodes de Déclenchement

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