Fracture du Fémur chez l'Enfant : Causes, Symptômes et Traitements
Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur sont rares chez l'enfant. La traumatologie infantile est la première cause de décès et la première cause de séquelle et d’indemnisation du dommage corporel chez l’enfant.
Causes des Fractures du Fémur chez l'Enfant
Ces fractures sont le plus souvent dues à un traumatisme grave, à la suite d'un accident de roulage ou d'une chute de plusieurs mètres. Dans ce cas, la fracture survient après un traumatisme violent, comme un accident de la circulation, du travail, ou une chute de grande hauteur.
Classification
La classification la plus utilisée est celle de Delbet en quatre types.
Caractéristiques de l'Os de l'Enfant
L’os du petit enfant a une structure moins résistante que celle de l’adulte. Une grande partie est constituée d’une maquette cartilagineuse (non visible sur une radiographie) qui s’ossifie progressivement au cours de la croissance. Au fur et à mesure que l’enfant grandit apparaissent au sein de cette maquette cartilagineuse des noyaux d’ossification. Les luxations articulaires sont exceptionnelles, l’os étant moins résistant que la capsule articulaire. Le périoste a une résistance mécanique importante ; il est beaucoup plus épais que chez l’adulte. Il est présent d’un cartilage de croissance à l’autre, collé sur la métaphyse et l’épiphyse. Il fonctionne en hauban. Il permet de remodeler la fracture en effaçant les imperfections de la réduction.
Types de Fractures Spécifiques à l'Enfant
- Fracture sous-périostée (fracture « en cheveu ») : l’os est fracturé, non déplacé, et le périoste est intact. Chez l’enfant jeune, ce périoste assure la solidité ; les enfants peuvent parfois marcher malgré une fracture du fémur ou du tibia.
- Type I : décollement épiphysaire pur.
- Type II : le trait de fracture décolle le cartilage de croissance, sauf à une extrémité où il remonte en zone métaphysaire.
- Type III : le trait de fracture passe par le cartilage de croissance, sauf à une extrémité où il devient épiphysaire. Le trait de fracture coupe donc la zone où se situent les cellules germinales impliquées dans le processus de croissance osseuse. Il existe à ce niveau un risque élevé d’épiphysiodèse.
- Type IV : le trait de fracture sépare un fragment épiphyso-métaphysaire. Il coupe donc la zone où se situent les cellules germinales impliquées dans le processus de croissance osseuse. Il existe à ce niveau un risque élevé d’épiphysiodèse.
- Type V : une lésion directe du cartilage de croissance par un mécanisme de compression n’est identifiable que par sa complication : le pont d’épiphysiodèse.
Diagnostic
Il n’y a pas de spécificité clinique pour les fractures de l’enfant, sauf lorsque l’enfant est très jeune et que l’interrogatoire est difficile, voire impossible. Si le diagnostic de fracture est suspecté cliniquement, la confirmation est radiographique. Il est presque toujours inutile de demander des radiographies comparatives bien que l’interprétation des radiographies de l’enfant demande une certaine expérience. Les radiographies comparatives sont discutables, car elles sont responsables d’une irradiation plus importante de l’enfant.
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Traitement des Fractures du Fémur chez l'Enfant
Le traitement dépend largement du type de fracture et de l'âge de l'enfant. Le but du traitement est d’assurer la meilleure réduction et la meilleure contention avec le minimum d’agression chirurgicale. Compte tenu des particularités de l’enfant et des possibilités importantes de remodelage osseux, il faut savoir parfois tolérer de petits défauts (à expliquer à la famille et au médecin traitant) plutôt que proposer une technique plus invasive.
Options de Traitement
- Les fractures non déplacées ou peu déplacées peuvent être traitées par plâtre pelvipédieux chez le petit enfant.
- Classiquement, toutes les fractures déplacées doivent faire l'objet d'une réduction et d'une fixation interne.
- Chez les tout-petits, des broches de Kirschner sont utilisées pour les fractures à décollement épiphysaires et certains cas de fractures transcervicales.
- Pour les fractures transcervicales chez les enfants plus grands et pour les fractures intertrochantériennes, des vis à filetage court sont utilisées, tout en respectant le cartilage de croissance.
- L’embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) est une méthode couramment utilisée en traumatologie infantile. Elle consiste à mettre des broches cintrées et béquillées dans le canal médullaire et obtenir ainsi une stabilité élastique du foyer.
En cas de traitement chirurgical, il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance. Chaque fois que cela est possible, il faut préférer un traitement orthopédique à un traitement chirurgical. Les ostéosynthèses par plaques ou clous sont interdites avant la fin de la croissance. Le traitement orthopédique par plâtre permet parfois d’éviter un abord chirurgical mais il nécessite une surveillance particulière. À court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutanées, la sensibilité et les points d’appui du plâtre (recherche de douleur et prévention d’escarres).
Complications Possibles
Les complications des fractures du col du fémur de l'enfant sont fréquentes. Les séquelles les plus fréquentes après fracture chez l’enfant sont des inégalités de longueur des membres, habituellement de quelques millimètres (proche du centimètre), mais parfois de plusieurs centimètres. Pour les fractures touchant les zones de croissance (fractures-décollements épiphysaires), la complication la plus redoutable est le pont d’épiphysiodèse. Si le pont est central, il entraîne un arrêt de croissance du cartilage de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il entraîne une déviation progressive de l’os atteint.
Complications Spécifiques
- Outre la pseudarthrose et la déformation en varus, la nécrose avasculaire reste la complication la plus redoutée et la plus grave.
- La nécrose avasculaire de l'épiphyse fémorale supérieure post-traumatique peut donner lieu à un handicap définitif.
- Le syndrome des loges et sa forme séquellaire (syndrome de Volkmann) ; il s’agit d’une complication redoutable causée par l’hyperpression et l’ischémie des loges musculaires à proximité de la zone fracturée. Elle entraîne une rétraction ischémique progressive des muscles et un handicap fonctionnel très important.
- Les pseudarthroses, exceptionnelles chez l’enfant. Il s’agit souvent d’un simple retard de consolidation qu’il suffit de traiter par une immobilisation un peu plus longue pour obtenir la consolidation.
Désépiphysiodèse
La désépiphysiodèse est une intervention chirurgicale consistant à tenter de retirer la zone fusionnée pour faire redémarrer le fonctionnement du cartilage de croissance. Elle consiste à cureter la zone dans laquelle le cartilage de croissance est détruit et d’y interposer un matériau inerte (ciment, graisse). Cette chirurgie ne donne qu’environ 50 % de succès.
Rééducation
Il y a peu de raideurs consécutives aux fractures et aux immobilisations. L’enfant récupère progressivement en quelques semaines à quelques mois une mobilité complète de ses articulations, même après une immobilisation plâtrée prolongée en position non physiologique. Un dernier point sur lequel il faut insister est l’inutilité habituelle de la rééducation. En effet, du fait des capacités fonctionnelles de l’organisme de l’enfant, les raideurs après traitement sont rares et transitoires et vont récupérer seules en quelques jours à quelques semaines. Parfois la rééducation peut être nocive comme notamment sur des articulations fragiles comme le coude.
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