Hernie Post-Accouchement : Causes, Symptômes et Traitement

Une hernie de la paroi abdominale est définie comme l'issue d'une partie du contenu de l'abdomen à travers un orifice naturel de la paroi abdominale. Dans tous les cas, une hernie est donc un « trou » dans les muscles, par lequel sort le contenu de l'abdomen, de façon intermittente ou permanente, ce qui se manifeste par une voussure ou une « boule ».

Types de hernies abdominales

On distingue plusieurs types de hernies abdominales :

• Hernie ombilicale : Réouverture de l'orifice musculaire par lequel passe le cordon ombilical durant la vie intra-utérine.
• Hernie de la ligne blanche (épigastrique) : Autre hernie de la paroi antérieure de l'abdomen.

Ces hernies sont variables en taille et sont souvent plus visibles en position debout. Elles peuvent disparaître en position allongée lorsque le contenu du sac retourne dans l'abdomen.

Causes des éventrations

Il s’agit une tuméfaction de la paroi abdominale acquise dans les suites d’une ouverture de la paroi abdominale volontaire (intervention chirurgicale) ou involontaire (plaie arme blanche…). Une éventration a pour cause une mauvaise cicatrisation des aponévroses musculaires (gaine entourant les fibres musculaires).

Symptômes et diagnostic

Les symptômes courants incluent :

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• Une grosseur souvent visible, non douloureuse, impulsive à la toux et réductible.
• Une gêne dans les gestes de la vie quotidienne, en particulier lors des efforts.

Cette éventration est formée d’un sac de péritoine et peut contenir des viscères.

Complications : L'étranglement

L'étranglement est une complication grave où l'éventration n'est plus réductible, et devient très douloureuse car des viscères ou du gras de l'abdomen restent coincés. Si de l’intestin est coincé, une occlusion intestinale s’installe : une intervention en urgence est indispensable.

Un étranglement peut survenir même si une hernie n’est pas douloureuse et existe depuis longtemps. C’est une circonstance grave. Le contenu du sac se « coince » dans le collet qui est serré, le contenu devient douloureux et ne peut plus réintégrer l’abdomen. Les douleurs sont souvent intenses.

L’évolution naturelle tend vers l’aggravation avec une augmentation de la taille de l’éventration.

Hernies vs Diastasis

Il ne faut pas confondre une éventration avec un diastasis des muscles droits de l’abdomen qui correspond à l’écartement de la ligne blanche sans orifice au niveau de l’aponévrose (gaine des muscles) et donc sans risque d’incarcération de viscères. Ce diastasis apparait chez les hommes après une prise de poids lente et en particulier d’augmentation de la graisse intraabdominale et chez la femme après une grossesse.

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Le diastasis (qui signifie « écartement ») correspond à un élargissement de l’aponévrose de la ligne blanche qui unit les 2 muscles grands droits. Chez la femme, souvent mince le diastasis apparait le plus souvent après une ou des grossesses. Contrairement à une hernie, il n’y a pas de trou dans l’aponévrose. Rien ne peut se « coincer » dans ce diastasis et il n’est jamais responsable de douleur ni de troubles digestifs. Les diastasis peuvent en revanche être inesthétiques.

Tableau comparatif : Hernie vs Diastasis

Traitement des hernies

Toute éventration doit être opérée car il existe un risque d’aggravation et surtout un risque d’étranglement. Ce principe est à relativiser chez les patients à risques (problèmes de santé, âge) et en fonction de la taille du collet. Il existe des éventrations volumineuses avec de très large collet (éventrations irréductibles ayant perdu droit de cité) rendant l’intervention chirurgicale à très haut risque et pouvant contre indiquer le geste.

Une hernie de petite taille, stable et non gênante dans le temps, ne nécessite qu’une surveillance. Non, l’orifice ne se ferme jamais spontanément. Le trou dans le muscle a tendance à s’élargir à une vitesse qui est très variable selon les cas.

La kinésithérapie, l’ostéopathie, les activités sportives ne peuvent pas non plus corriger le « trou » dans le muscle. Les ceintures de contention abdominale ne représentent pas une solution pérenne. Les réparations doivent résister à une grossesse.

Options chirurgicales

On distingue les réparations par simple raphie (suture) des muscles, et les réparations qui utilisent un renfort musculaire. Les réparations par simple raphie sont à réserver aux hernies de petite taille.

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1. La réparation sans renfort consiste à fermer l’orifice herniaire en rapprochant les muscles par une suture.

2. Un renfort (Filet - prothèse) peut être mis dans la paroi abdominale. L’intervention consiste à repositionner dans l’abdomen le contenu de la hernie puis à fermer les muscles à l’aide de la prothèse qui va couvrir le trou. Une fermeture du trou par suture peut-être associée mais n’est pas systématique.

L’utilisation d’un renfort de paroi utilisé depuis plus de 50 ans a révolutionné la chirurgie de hernie de l’abdomen. Ces renforts, qu’on appelle également prothèses, sont des filets souples, le plus souvent réalisés en polyesther ou en polypropylène. Le terme de plaque est impropre car ce n’est pas un renfort rigide. En cas de faiblesse musculaire, ou si l’orifice de hernie dépasse 1 à 2 cm, l’utilisation d’un renfort permet de réduire drastiquement le risque de récidive, et leur utilisation est souvent impérative.

Voies d'abord chirurgicales

Chaque voie d’abord a ses avantages et inconvénients. Dans le service nous privilégions la voie coelioscopique qui permet une réparation avec des suites moins douloureuses et une reprise des activités plus rapides. L’avantage également de la voie coelioscopique est la possibilité par les mêmes petites ouvertures de traiter d’autres orifices d’éventration non repérés en préopératoire à l’examen clinique.

La chirurgie se fait au travers de petites incisions permettant d’insuffler un gaz inerte (CO2) et de gonfler l’abdomen. La caméra est introduite par un orifice de 10 mm, et deux orifices de 5 mm permettent d’introduire des micro-instruments manipulés par le chirurgien depuis l’extérieur sous contrôle vidéo. Ceci permet de traiter la hernie en positionnant un renfort (prothèse - filet) en arrière des muscles.

Suites opératoires

Lorsque qu’il s’agit de petite éventration le traitement chirurgical se fait au cours d’une hospitalisation en ambulatoire. C’est-à-dire sans besoin de dormir à l’hôpital. Les suites opératoires sont très souvent simples mais comme toutes interventions chirurgicales, il existe un risque de complications.

Concernant les volumineuses éventrations et en particulier si réalisation d’un abord direct les suites peuvent être marquées par des douleurs nécessitant des antalgiques par perfusion. Au cours de la consultation avec le chirurgien les différents éléments de la prise en charge et en particulier l’intervention chirurgicale seront abordés avec le patient. Après l’intervention l’arrêt de travail dépend de la tolérance de l’intervention et du métier : il est en moyenne de 15 jours. Il est important d’éviter les efforts les premiers jours en particulier le port de charges lourdes.

Après une incision cutanée en regard de la hernie, l’intervention consiste à libérer le sac de la hernie, l’enlever, et réintégrer le contenu de la hernie dans l’abdomen. La prothèse est fixée au muscle par des fils et des agrafes qui sont résorbables en quelques semaines. La prothèse n’a pas de solidité à elle seule ; elle va renforcer le muscle en fusionnant avec lui en quelques semaines. Ainsi la solidité de la paroi sera acquise définitivement.

Soins post-opératoires

Le patient devra se doucher avec de la Bétadine et se badigeonner l’abdomen d’un antiseptique. Des bas pour lutter contre la thrombose lui seront fournis. Une préparation cutanée (rasage, toilette antiseptique) est réalisée avant l’intervention. L’intervention dure entre 20 minutes et 1 heure. A votre retour en chambre, une collation est servie. La douleur est modérée, et contrôlée par des protocoles personnalisés de médicaments antalgiques.

Les pansements sont à enlever le lendemain de l’intervention après la douche. En dessous, les plaies sont fermées par des fils intradermiques qui ne sont donc pas visible. Si la plaie est recouverte de Steristrip® (simple pansement autocollant), il faut les enlever 7-10 jours après l’intervention. La présence d’ecchymoses (de bleus) sur les incisions est fréquente et n’est jamais grave.

Complications potentielles

Il existe un risque infectieux dont la fréquence est inférieure à 1% quelle que soit la technique. Le taux de récidive est inférieur à 5%. Comme dans toute chirurgie il existe un risque d’hématome. Le plus souvent il s’agit d’un « bleu » autour de la cicatrice qui disparaît en quelques jours. Parfois ces hématomes peuvent être plus importants, surtout en cas de traitement anticoagulant. Comme toute chirurgie abdominale, il existe un risque de blessure de l’intestin pouvant occasionner une péritonite.

Après sept à dix jours, il est fréquent de voir apparaître une boule à la place de la hernie. Il ne s’agit pas d’une récidive !! Il s’agit d’un sérome. C'est-à-dire l’accumulation progressive de liquide (qui se met progressivement en tension) entre la réparation musculaire et la peau. Le sérome n’entraine jamais de douleur ni aucun risque. Il ne faut pas faire d’examen (échographie ou autre…), ni les ponctionner.

Les douleurs post-opératoires sont variables, parfois modérées, parfois intenses. Une « boule » comparable à la hernie peut réapparaître durant les premiers jours. Il ne s’agit pas d’une récidive. Cette boule appelée sérome correspond à l’accumulation de sérosités au sein de la cavité herniaire vidée de son contenu lors de l’intervention. Ce n’est habituellement pas douloureux.

Un écoulement par une cicatrice est banal et le plus souvent bénin. Un écoulement nécessite un contrôle par le chirurgien. Le risque d’infection est très faible. Il est de 2,5 % lors d’une chirurgie par voie ouverte, et est exceptionnelle après intervention sous cœlioscopie. Le risque de rétention d’urine est de 1%. Il est très fortement corrélé à l’existence de troubles urinaires préexistants liés à des problèmes de prostate. Le risque de mortalité d’une intervention de hernie programmée « à froid » est exceptionnelle.

Reprise des activités

La reprise de l’activité est variable en fonction de la taille de la hernie et de la tonicité des muscles. Elle vous sera expliquée par votre chirurgien. Dans la majorité des cas, les activités physique et sportive peuvent être reprises immédiatement après la disparition des douleurs. Dès le lendemain de l’intervention, il est recommandé de reprendre des activités de marche, puis de reprendre toutes les activités progressivement. Un arrêt de travail est en général nécessaire, sa durée est en fonction des contraintes professionnelles.

Diastasis abdominal

Une diastase abdominale correspond à l’apparition d’un écart anormal entre les muscles abdominaux, conséquence d’un étirement trop important. Bien que plus souvent rencontré chez la femme enceinte et le prématuré, ce trouble peut s’observer à tous âges, chez l’homme et la femme.

Une diastase abdominale, aussi appelée diastase des grands droits, est un trouble fréquent, survenant notamment en post-partum. Le grand droit est un muscle de l’abdomen. Il s’insère au niveau du pubis et se rattache aux côtes. En réalité, il est constitué de deux muscles verticaux reliés au niveau de la zone médiane. Une diastase correspond à un écartement des muscles de la paroi abdominale.

Causes du diastasis

• Le nouveau-né pour lequel les muscles abdominaux ne sont pas encore développés.
• La femme enceinte. Les muscles s’étirent à mesure que le fœtus se développe et que les changements hormonaux surviennent.

Symptômes du diastasis

À savoir ! Une diastase se traduit par l’écartement visible, entre 2 et 3 centimètres, de la partie droite et gauche du muscle abdominal. Parfois, la diastase persiste. Les patientes en post-partum peuvent facilement l’identifier en observant leur ventre durant les mois qui suivent l’accouchement. Un test simple, réalisable par la patiente à la maison, permet de la mettre en évidence : la patiente s’allonge sur le dos et tente une flexion abdominale. En cas de diastase un creux ou une rainure se forme entre les deux bandes musculaires.

Traitement du diastasis

La prise en charge d’une diastase repose sur des exercices physiques spécifiques. Il est fortement recommandé de prendre conseil auprès d’un kinésithérapeute. Cependant, l’activité physique n’est pas toujours suffisante pour traiter une diastase. Les patients doivent parfois avoir recours à la chirurgie. L’opération nécessaire est une abdominoplastie qui consiste à recoudre les deux parties du muscle entre elles afin de le ressouder. L’intervention dure entre 2 et 3 heures, sous anesthésie générale, et nécessite une hospitalisation de quelques jours. Une convalescence de plusieurs semaines est à prévoir.

À savoir ! L’abdominoplastie est prise en charge par la sécurité sociale que lorsqu’elle est associée au traitement d’une hernie ombilicale.

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