Traitement des Fractures de la Clavicule chez le Nourrisson : Recommandations

Les fractures de la clavicule consistent en des lésions induites dans la plupart des cas par un traumatisme indirect, tel qu’une chute sur la main ou l’épaule qui survient souvent dans un contexte d’accident sportif. Fréquentes, notamment chez les enfants, elles nécessitent généralement une immobilisation de la clavicule pendant plusieurs semaines.

Diagnostic et symptômes

Dans tous les cas, en cas de suspicion de fracture, il convient de réaliser un examen clinique. La douleur et l’impossibilité de bouger l’épaule sont les principaux symptômes. A l’inspection, on observe souvent un abaissement de l’épaule avec ecchymose et oedème en regard. La palpation est douloureuse mais on peut sentir une saillie mobile. Il est inutile de tenter de réduire un déplacement. La mobilité de l’épaule est globalement conservée.

La radiographie est souvent le seul examen nécessaire au diagnostic. La radiographie confirme la fracture, indique sa localisation. Au 1/3 moyen le fragment médial est ascensionné tiré par le muscle sterno-cleido-mastoidien qui s’insère dessus, et l’autre fragment est déplacé vers le bas, tiré par le poids du bras.

Types de fractures

On rencontre plusieurs types de fractures de la clavicule, la plus commune étant la fracture du tiers moyen. Les fractures de clavicules les plus fréquentes sont celles du tiers moyen (69 à 82 %), à cause de particularités anatomiques propres à cet os. Les fractures du ¼ externes (20%) sont particulières et se rapprochent des lésions acromio-claviculaires.

Traitement conservateur

Le traitement est dans la majorité des cas conservateur, avec une contention externe, autorisant une guérison sans séquelle. Les fractures du tiers moyen se traitent dans la grande majorité des cas par simple contention. Le principe est de stabiliser le mieux possible le foyer de fracture afin de diminuer les douleurs, et de rétablir la longueur de la clavicule pour aligner les fragments.

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En cas de faible déplacement, une simple bretelle suffit, en général pour 6 semaines. Dans la majorité des cas : immobilisation par écharpe pendant 3 à 4 semaines. Selon les cas, entre 6 semaines et 3 mois.

Le traitement même avec un déplacement important consiste à poser des anneaux claviculaires. Il s’agit d’un bandage ajustable, disponible en pharmacie, qui sans réduire la fracture, la maintient et diminue les douleurs pendant la phase de consolidation. Les anneaux sont à porter 3 semaines de façon permanente puis pendant 2 semaines de façon plus épisodique.

La douleur est vive 10 jours, puis modérée pour disparaître vers la 3ème semaine, période ou commence la consolidation. Celle-ci se fait sur un total de 5 à 6 semaines, il se forme alors une cicatrice osseuse appelée « cal » que l’on palpe parfois sous la peau. La guérison est plus rapide chez les enfants, le délai dépend de l’âge.

Le bandage en huit ou « anneaux » classique est le traitement le plus répandu. Il doit être retiré la nuit pour dormir à plat dos, et la journée pour la toilette. Il peut être remplacé par une simple écharpe à condition de garder la bonne position. Il n’y a pas de différence entre les anneaux et l’écharpe simple en terme de résultats sur la consolidation. Les anneaux sont inutiles, voire dangereux. Au bout d’une dizaine de jours douleurs et craquements s’estompent peu à peu. Echarpe et anneaux peuvent être abandonnés au bout de 3 semaines.

Les radios de contrôle sont inutiles avant 1 mois chez l’enfant, et avant 3 mois chez l’adulte; En effet les fractures de clavicules se déplacent TOUJOURS, et leur consolidation se fait très lentement.

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Traitement chirurgical

Il est très rare d’avoir à opérer une fracture de clavicule. Cependant, dans certains cas, les risques de mauvais résultats fonctionnels, de pseudarthrose, de résultats esthétiques disgracieux ou la volonté d’une reprise plus rapide de l’activité incitent à proposer un traitement chirurgical. Les différentes techniques opératoires sont nombreuses et la codification des indications reste encore souvent une affaire d’école. La valeur seuil du raccourcissement claviculaire communément admise pour proposer une ostéosynthèse est de 20mm.

La chirurgie permet généralement une stabilisation solide de la fracture chez les patients jeunes. L’intervention chirurgicale consiste à réunir les différents fragments à l’aide de plaques et vis spécifiques. Elle consiste à réunir les fragments à l’aide d’une plaque métallique (du titane le plus souvent) et de vis.

Il a été utilisé une plaque à vis verrouillée, qui a la particularité d’épouser parfaitement la forme de la clavicule et de maintenir une contention rigide de celle-ci.

Il est possible de devoir intervenir une seconde fois chirurgicalement afin de retirer le matériel d’ostéosynthèse une fois la clavicule consolidée. La plaque est souvent gênante : L’ablation de la plaque de clavicule n’est pas obligatoire, mais très souvent demandée par les patients. Il est possible d’enlever la plaque de clavicule à partir de 9 à 12 mois après l’opération.

Complications possibles

Dans tous ces cas il existe un risque opératoire qui doit bien être expliqué au patient. Les complications immédiates : il s’agit des lésions cutanées, des lésions vasculaires, des lésions pulmonaires et des lésions nerveuses. Elles surviennent lors de traumatismes très importants souvent lors d’accidents de la voie publique. Le patient présente souvent d’autres atteintes et d’autres fractures.

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• Les cals vicieux : il s’agit de la consolidation d’une fracture avec pérennisation d’un déplacement. Même si celui-ci est important, les cals sont très biens supportés ce qui explique que la chirurgie est rarement utile. Parfois un cal proéminent sous la peau peut nécessiter une abrasion chirurgicale. Exceptionnellement un cal peut comprimer les nerfs et les vaisseaux et donner ce que l’on appelle un syndrome du défilé costo-claviculaire.
• Les pseudarthroses : il s’agit de l’absence de consolidation d’une fracture au delà de 3 mois. Lorsque cette complication survient à la suite d’une immobilisation, il s’agit à priori d’une pseudarthrose aseptique. Il faut intervenir. L’intervention consiste à aborder la zone de fracture par une incision horizontale, aviver l’os en enlevant l’os mal vascularisé, fixer la clavicule par une plaque et souvent faire une greffe d’os qui est prélevée sur la crête iliaque. Une pseudarthrose peut également survenir dans les suites d’une première intervention, il faut alors se méfier d’une complication redoutable qu’est la pseudarthrose septique. L’absence de consolidation est due à une infection. Il existe enfin un cas de pseudarthrose particulier et très rare : la pseudarthrose congénitale. Il s’agit de l’absence d’ossification de noyaux embryonnaires découverte à la naissance ou dans la première enfance. Seul une surveillance est nécessaire, elles sont souvent bien tolérées.
• Les nécroses cutanées : sont des complications de la chirurgie, redoutables car leur traitement est difficile et elles exposent ou accompagnent les autres complications que sont l’infection et la pseudarthrose.

Rééducation

Essentielle pour retrouver la mobilité et la force de l’épaule, la rééducation débute généralement après la phase d’immobilisation. Le traitement kinésithérapique est primordial et est prescrit si le patient conserve une raideur et une gêne fonctionnelle de son épaule. Renforcement musculaire progressif de la ceinture scapulaire pour lutter contre le déficit et la fonte musculaire induite par l’immobilisation et l’inactivité. Dans la plupart des cas, la récupération est complète sans séquelle.

Dans les suites de l’opération, une rééducation précoce permettent un rétablissement complet de l’épaule, avec un retour rapide des mobilités et de la force de l’épaule.

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