Normes TSH chez le Nourrisson : Comprendre les Valeurs et l'Hypothyroïdie

La TSH (Thyroid Stimulating Hormone) est le dosage clé pour apprécier le fonctionnement thyroïdien tout au long de la vie. La fonction principale de la TSH, hormone glycoprotéique formée par l’association non covalente de 2 sous unités alpha et béta, est de réguler la synthèse et la libération des hormones thyroïdiennes.

Comprendre les Taux de TSH

Les taux dits « normaux » de TSH fluctuent entre 0,4 et 4 mUI/l ce qui en fait une fourchette assez large. Il ne s’agit pas d’une sécrétion continue mais pulsatile (environ toutes les 2 heures), avec un pic nocturne vers 2H du matin et un nadir dans l’après-midi.

Ainsi en cas de dépression sévère la TSH peut être abaissée sans qu’il y ait d’hyperthyroïdie.

Hypothyroïdie : Définition et Causes

Dysfonctionnement thyroïdien le plus fréquent consistant en une sécrétion insuffisante d’hormones thyroïdiennes; le plus souvent par altération de la glande mais parfois par atteinte centrale hypothalamo-hypophysaire. L’hypothyroïdie atteint 1 à 2% de la population, dont ⅔ de femmes et 10% des sujets âgés.

Définition biologique de l’hypothyroïdie avérée: TSH > 10 mUI/L et T4L < intervalle de référence du laboratoire. On la distingue de l’hypothyroïdie fruste ou infraclinique où la TSH est élevée de façon isolée (la T4L est dans l’intervalle) à 2 reprises espacées d’au moins 6 semaines.

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Les principales causes sont auto-immunes (thyroïdite chronique lymphocytaire dont maladie de Hashimoto avec goitre et anticorps anti-TPO) et iatrogène (médicament, radiothérapie).

Facteurs Favorisants l’Hypothyroïdie

• Post-partum
• Antécédents personnels ou familiaux auto-immuns (ex. maladie cœliaque)
• Irradiation cervicale
• Trisomie 21 et syndrome de Turner

Étiologie d’une Hypothyroïdie

Pathologies responsables d’hypothyroïdie, le plus souvent par insuffisance thyroïdienne primitive (dite hypothyroïdie primaire ou périphérique):

• Thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto: Forme hypertrophique prédominante chez la femme, Goitre constant, diffus, volume modéré, ferme, souvent indolore et non compressif, pseudo-nodulaire, Anticorps anti-TPO à taux élevés et aspect échographiques caractéristiques, Aggravation progressive avec diminution du volume de la glande et du taux des anticorps, Favorise la maladie cœliaque (dépister systématiquement) et le lymphome thyroïdien (< 1% des cas).
• Thyroïdite chronique: Souvent asymptomatique, euthyroïdie, Taux élevé d’anticorps circulants, parenchyme hétérogène, Surveillance clinique et TSH annuelle.
• Thyroïdite lymphocytaire chronique atrophique: Fréquente, féminine, post-ménopausique ++, Ressemble au Hashimoto mais avec thyroïde de taille normale/diminuée, Anticorps anti-TPO + (75%) et anti-TG + (50%), Aggravation progressive comparable au Hashimoto.
• Thyroïdite subaiguë de De Quervain ou virale: Dans les suites d’une infection respiratoire: syndrome grippal, inflammatoire avec un goitre ferme et douloureux, Phase de thyrotoxicose puis hypothyroïdie le plus souvent transitoire.
• Thyroïdite transitoire: Thyrotoxicose pauci-symptomatique puis hypothyroïdie séquellaire dans 20% des cas.
• Thyroïdite du post-partum: Fréquente (5-10 % des femmes), survient dans l’année, surtout si diabète type 1 ou taux élevés d’anticorps antithyroïdiens au 1er trimestre. Récidive dans 70 % des cas à la grossesse suivante, Souvent transitoire (70 %), contrôle TSH à 1 an, Souvent hypothyroïdie isolée, mais parfois une thyrotoxicose précède vers le 2e mois post-partum (reprise rapide du poids normal, nervosité).
• Autres causes: Hypothyroïdie centrale (hypothyroïdie secondaire par insuffisance thyréotrope), T4L basse avec TSH anormalement basse ou normale. Amiodarone, lithium, IFNa, inhibiteurs tyrosine kinase, iode 131, radiothérapie cervicale, thyroïdectomie.

Symptômes de l'Hypothyroïdie

Examen clinique

• Palpation thyroïdienne: Souvent ferme et hétérogène, pseudo-nodulaire, taille variable, goitre (Hashimoto) ou atrophique (thyroïdite).
• Signes généraux: Fatigue (physique, intellectuelle, sexuelle), prise de poids modeste, constipation, frilosité.
• Phanères: Ongles secs et cassants, dépilation (queue du sourcil) et pousse lente des cheveux et poils, peau épaissie, froide, sèche et squameuse, teint carotinodermique (jaunâtre), cicatrisation lente.
• Myxœdème: Macroglossie, voix rauque ou grave, hypoacousie, vertiges, ronflements voire syndrome du canal carpien, gonflement des paupières.
• Cardiaque: Bradycardie, assourdissement des bruits du cœur, hypertension artérielle fréquente, angor, épanchement péricardique si ancien.
• Respiratoire: En atteinte sévère: épanchement pleural bilatéral, apnées du sommeil, bradypnée.
• Neuro-psychologique: Ralentissement psychomoteur, syndrome dépressif et baisse de libido et de l’érection, voire démence ou agitation chez le sujet âgé.

Bilan de l’Hypothyroïdie

• En première intention: TSH diagnostique (à tout moment de la journée) et T4L en cascade (quantifiée si la TSH est > 10 mUI/L).
• Si TSH supérieure à la borne mais < 10 mUI/L: TSH et T4L en cascade 6 semaines plus tard.
• La borne supérieure est adaptée après 60 ans en utilisant la décennie du patient (8 mUI/L de 80 à 89 ans).
• Si TSH normale: pas de nouveau dosage avant 6-12 mois (sauf nouveaux signes cliniques).
• Si arguments pour cause auto-immune du sujet jeune: doser une seule fois les anticorps anti-TPO.

Éviter le dosage de TSH en cas de pathologie aiguë. Préciser sur l’ordonnance la situation: diagnostic, contrôle ou suivi sous traitement.

« Le dosage de la T3L n’a pas d’utilité ». - HAS 2022; également vrai pour les autres anticorps antithyroïdiens (sauf anti-thyroglobuline en cas de forte suspicion auto-immune avec anti-TPO négatifs).

Interpréter les Résultats de TSH et T4L

• Ne pas réaliser d’autres examens complémentaires chez la personne âgée.
• TSH > 10 mUI/L et T4L < norme basse: hypothyroïdie avérée.
• Si arguments auto-immuns: doser une seule fois les anticorps anti-TPO à visée étiologique (sauf personne âgée).
• TSH élevée et T4L normale: voir hypothyroïdie fruste.
• TSH modérément élevée (4-10 mUI/L, adaptée après 60 ans) et T4L normale: renouveler le dosage à 6 semaines.

Cas Particuliers

• Hypothyroïdie dans les suites du traitement d’une hyperthyroïdie: T4L basse avec une TSH qui peut rester basse/effondrée quelques semaines à quelques mois.
• TSH élevée de façon isolée: artefact ou insuffisance rénale.
• TSH normale ou diminuée et T4L basse: possible hypothyroïdie centrale par maladie générale sévère (syndrome de basse T4), perfusion de dopamine/dobutamine, corticoïdes à doses massives/Cushing sévère, dépression, grossesse.
• TSH basse et T4L basse: cause médicamenteuse par carbamazépine (Tegretol®), phénytoïne.

En cas de maladie de Hashimoto (anti-TPO positifs), rechercher une maladie cœliaque associée. En cas d’indication de traitement peu claire (ex. doses faibles de LT4), il est possible de suspendre le traitement en accord avec le patient et de contrôler la TSH à 4-6 semaines. Délai de 2 semaines à l’instauration du traitement pour observer l’amélioration des symptômes. Certains signes peuvent perdurer quelques mois après l’instauration. L’équilibre plasmatique n’est pas atteint avant 6 semaines. Le traitement ne doit pas être débuté sans dosage préalable de la TSH (30% des traitements introduits sans TSH selon HAS 2022).

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Lévothyroxine sodique (opothérapie substitutive)

Objectif: obtenir une TSH dans l’intervalle du laboratoire ET la disparition des signes cliniques. TSH minimale chez le +65 ans: 1 mUI/L.

Débuter le traitement par lévothyroxine

Prise en charge de l’hypothyroïdie avérée (TSH > 10 - ou 20 chez le +65 ans - et T4L < borne basse du laboratoire):

• Initier la LT4 à 1,6 µg/kg/j chez l’adulte.
• Sujet âgé: 1,1-1,3 | Enfant: 2 | Cardiopathie: 12,5-25 µg/j

Adaptation par paliers de 12 µg toutes les 6-8 semaines selon la TSH et la clinique. Le patient est équilibré quand 2 TSH consécutives espacées de 3 mois sont dans l’intervalle.

• +65 ans: débuter si TSH > 20 à 2 reprises, jamais si < 10. Avis endocrinologique entre 10 et 20 mUI/L.
• Cible de TSH chez +65 ans: valeurs hautes de l’intervalle et toujours > 1 mUI/L.

Spécialités de lévothyroxine disponibles

• Euthyrox® (ancienne formulation de Lévothyrox®, arrêt fin 2025)
• L-Thyroxin Henning®
• Doses: 25, 50, 63, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175 ou 200 µg.
• Lévothyrox®
• Doses: 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175 ou 200 µg.
• Thyrofix®
• Doses: 13, 25, 50, 62, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175 ou 200 µg.
• Tcaps® (capsule molle, non remboursable)
• Doses: 13, 25, 37.5, 50, 62.5, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175 ou 200 µg.
• L-Thyroxine Serb® en gouttes pédiatriques (150 µg/mL)

Les médicaments à base de lévothyroxine sont des médicaments à marge thérapeutique étroite permettant de mentionner « Non substituable ».

Consignes d’administration de la lévothyroxine

• Prise unique le matin à jeun, 20 à 30 minutes avant toute prise orale.
• En cas d’oubli: doubler la dose du lendemain ou prendre la dose du jour 3 heures après le dernier repas de la journée.
• Délai d’au moins 2 heures avant la prise de calcium, fer ou topiques digestifs.

Surveillance au Long Cours

• Dosage de la TSH à 6-8 semaines et adaptation par paliers de 6 à 12 semaines sur critères clinico-TSH (dans la norme du laboratoire).
• Surveillance au long cours une fois l’euthyroïdie obtenue: contrôle clinique + TSH à 6 mois puis 1 fois par an.
• Si TSH déséquilibrée: vérifier le mode d’administration de la lévothyroxine.
• Si TSH légèrement anormale chez patient bien équilibré et sans explication pour le déséquilibre: recontrôler la TSH à distance.
• Si le patient se plaint de symptômes persistants malgré une TSH normalisée: poursuivre la titration pour obtenir une TSH à la moitié de la fourchette des valeurs normales.
• Effets indésirables en cas de surdosage: tachycardie/palpitations, agitation, insomnie. Surveiller la survenue d’attaques de paniques même en concentrations plasmatiques thérapeutiques.
• Pas de surveillance de la T4L, des anticorps ou de l’iodémie/iodurie.

La lévothyroxine perturbe l’INR chez les sujets traités par AVK. Sujet coronarien ou âgé: débuter à posologie basse, augmentation prudente et surveillance symptômes + clinique + ECG.

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Avis Endocrinologique

Indications à une consultation par l’endocrinologue pour hypothyroïdie:

• Au diagnostic: Comorbidités, Coronaropathie, maladie auto-immune … Nodule ou goitre, Grossesse ou désir de grossesse, +65 ans avec TSH entre 10 et 20 mUI/L.
• Pendant le suivi: Doute concernant les cibles clinico-biologiques, Absence d’amélioration ou survenue de symptômes, Mauvaise tolérance du traitement.

Hypothyroïdie Fruste chez l'Enfant

L’hypothyroïdie fruste est définie par l’association d’un taux de TSH élevé entre 5 et 10mU/L et d’un taux normal de T4 libre. Sa fréquence chez l’enfant serait autour de 3 %. L’hypothyroïdie fruste est une situation bénigne, asymptomatique. Les circonstances de découverte sont variables. Il s’agit le plus souvent d’une découverte fortuite.

Tableau : Prise en charge de l'hypothyroïdie

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