Comparaison des taux de fécondation en FIV et ICSI

La Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a observé une nette progression du nombre de cas de fécondation in vitro avec micromanipulation (ICSI) ces dernières années. En France, en 2014, les ICSI représentent plus de 66 % des cycles en AMP. Cette augmentation se retrouve dans tous les pays tant en Europe (65%) qu’aux Etats-Unis (76%). Cette augmentation se fait au détriment de la FIV classique.

L’ICSI a connu dans le monde un essor formidable depuis 1992, date de la première naissance en ICSI. Son nombre ne cesse d’augmenter. Les données de l’assurance maladie de 2000 et 2001 reflètent la montée en charge de l’activité et du codage des FIV et ICSI (+ 58% en montant et + 53,1% en volume pour les deux actes). Une stabilisation du montant des remboursements de l’ICSI, amorcée en 2003, a été confirmée en 2004. Selon les données de l’Agence de la biomédecine de 2002 à 2004, l’augmentation de la réalisation de l’ICSI se poursuit de manière moins marquée, alors que la réalisation de la FIV stagne.

Selon les experts, aucune variation importante du recours à l’AMP (Assistance médicale à la procréation) en contexte viral n’a été constatée. En termes d’indications, une diminution de la réalisation de l’ICSI dans les indications masculines et une augmentation dans les indications non masculines entre 1997 et 2002 a été rapportée par FIVNAT. Les données FIVNAT de 2002 rapportent une tendance à l’équilibre du taux de réalisation de la FIV et de l’ICSI, dans les indications féminines et masculines.

Définition et Indications de la FIV et de l'ICSI

La FIV dite « classique » consiste à mettre en contact des ovocytes et des spermatozoïdes dans des microgouttes de culture à l’intérieur de boites de pétri stériles. Les gouttes sont recouvertes d’huile pour éviter une évaporation. L’ICSI ou Intra-Cytoplasmic Sperm Injection a été inventée en Belgique et a révolutionné le domaine de l’infertilité masculine. Elle court-circuite les étapes initiales de l’interaction gamétique. Cette technique est principalement proposée quand le spermogramme est altéré de façon reproductible. La sélection du spermatozoïde est basée sur sa mobilité et son aspect cytologique.

L’ICSI est classiquement réalisée en cas d’infertilité masculine. Les infertilités masculines sont principalement idiopathiques, associées à une varicocèle, secondaires à une infection ou immunitaires. Les causes génétiques sont plus rares ; la fréquence des anomalies génétiques dans les spermatozoïdes de patients présentant des troubles de l’infertilité peut être voisine de celle observée dans la population masculine fertile (10%) ou être jusqu’à 10 fois plus élevée (avis du groupe de travail). Selon les membres du groupe de travail, il est recommandé d’utiliser par ordre de préférence décroissante le sperme éjaculé, les spermatozoïdes déférentiels, épididymaires et testiculaires.

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Taux de fécondation et de grossesse

L’analyse des données d’activité française a montré entre 1998 et 2002 une efficacité globale de l’ICSI significativement supérieure à la FIV (80,3% contre 78,4% pour la FIV) en termes de taux d’accouchements par grossesse (données FIVNAT exhaustives à 71%). L’estimation du taux moyen de grossesses cliniques par ponction, basée sur les données de 2002 à 2004 de l’Agence de la biomédecine (données exhaustives à plus de 98%), était de 23,7% pour l’ICSI contre 22,3% pour la FIV, différence non significative.

En référence à un groupe d’experts internationaux (ESHRE et Alpha, 2017) les taux de fécondation pour une FIV classique sont compris entre 60 à 80 % et pour une ICSI entre 60 à 75%. Lorsqu’on parle de grossesse, le taux de réussite en FIV ICSI est identique à celui de la FIV « classique ». A chaque cycle de FIV, chaque femme a 25,6 % de chances de tomber enceinte. En revanche, ce pourcentage ne peut être cumulé de cycle en cycle.

Facteurs influençant les taux de réussite

Plusieurs facteurs influencent le taux de réussite d’un programme in vitro utilisant les propres ovocytes de la patiente. Il s’agit, par exemple, de l’âge de la femme, de la situation médicale individuelle, des antécédents de traitement, de facteurs génétiques et autres. Rappelons que la qualité des ovocytes diminue avec l’âge de la femme : plus la patiente est âgée, moins bonne est la qualité de ses ovocytes.

Ce qui compte, c’est l’âge. Les chiffres indiquent que la bascule se fait autour de 38 ans. En règle générale, ces statistiques indiquent un taux de réussite moyen compris entre 30 et 50 %. Dans la majorité des cliniques, les statistiques sont présentées pour différents groupes d’âge de la patiente, auquel cas les différences de taux de réussite en fonction de l’âge seront très importantes. En règle générale, plus la femme est jeune, plus les chances de réussite du traitement sont statistiquement élevées.

Le tableau ci-dessous illustre l'évolution des taux de succès en fonction de l'âge de la patiente :

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Activation Artificielle de l'Ovocyte (AOA)

Plus récemment une nouvelle application, l’Activation Assistée ou Artificielle de l’Ovocyte (AOA) s’est fait une place dans nos pratiques au laboratoire. Cependant la réalité est parfois différente et l’injection d’un spermatozoïde en apparence idéal ne garantit pas l’activation et la fécondation de l’ovocyte. L’activation de l’ovocyte est orchestrée par différentes réactions biochimiques qui commencent par la pénétration du spermatozoïde dans le cytoplasme de l’ovocyte.

L’AOA peut être obtenue de différentes manières. Une alternative serait une augmentation de la concentration des ions Ca2+ dans le milieu de culture des ovocytes. A ce jour, le CultActive est le seul produit d’AOA disponible sur le marché et le nombre d’indications est en constante augmentation. Il s’avère très utile dans les cas d’échecs partiels ou complets de fécondation, représente une alternative pour les spermatozoïdes cryopréservés, les infertilités masculines sévères et pour les retards de développements embryonnaires observés lors d’un précédent cycle de FIV.

Bien que les taux de réussite et la sécurité de la technique de l’AOA soient rassurants, il ne faut pas perdre de vue que l’utilisation de l’ionophore n’est pas la solution miracle à tous les échecs de fécondation confondus (ex. si le Ca 2+ n’est pas le facteur causal).

IMSI : Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection

La sélection des spermatozoïdes s’est affinée ces dernières années. En effet, En 2002, l’équipe israélienne du Pr Bartoov a mis au point un système optique permettant d’observer la morphologie fine des spermatozoïdes, a très fort grossissement 6600 fois versus 400 en microscopie traditionnelle. C’est l’IMSI : Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection. Apres de nombreuses publications très encourageantes, la Cochrane, en 2013, a repris 9 essais contrôles randomises (2 014 couples), comparant une procédure ICSI conventionnelle à la technique IMSI.

Elle conclue que l’IMSI n’apporte pas de façon générale d’amélioration des taux de grossesses, ce qui a entraîne une diminution drastique de cette technique.

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Cas Particuliers et Indications Spécifiques

Dans le cadre de l’infertilité, l’analyse critique des données de la littérature concernant l’efficacité et le rapport coût-efficacité de l’ICSI a permis de décliner des indications par degré d’altération des paramètres spermatiques, après échec de FIV, et selon l’étiologie de l’infertilité. Il existe une variabilité des pratiques par centre, quant aux critères diagnostiques sur lesquels se fait le choix entre FIV et ICSI dans les infertilités masculines.

Anticorps anti-spermatozoïdes

Selon les experts, la détection des anticorps anti-spermatozoïdes est réalisée en cas d’observation d’agglutinats. La prise en charge en ICSI est envisageable d’emblée si le taux d’anticorps anti-spermatozoïdes est > 80 % (notamment en fonction de leur localisation et de leur isotype).

Azoospermie obstructive acquise post-vasectomie

La chirurgie de réparation avec autoconservation a été recommandée par les experts.

Hypogonadisme hypogonadotrophique

Selon les experts, c’est le seul cas où le traitement médical hormonal est efficace. Pour ces deux indications, au moins six mois de délai sont à respecter avant d’envisager une AMP. Après traitement, l’ICSI ne sera réalisée qu’en cas de persistance d’une mauvaise qualité du sperme ne permettant pas une conception naturelle ou par IAC ou par FIV.

Pathologies de l’éjaculation

Selon les experts, le traitement étiologique (lorsqu’il existe) est à réaliser en première intention. Tout doit être mis en oeuvre pour obtenir un recueil de sperme. En cas d’échec, le recueil chirurgical des spermatozoïdes est réalisé. L’autoconservation des spermatozoïdes est préconisée quelque soit le mode de recueil.

Risques et Considérations

Les naissances multiples sont associées au transfert de multiples embryons. Les risques de pertes foetales et de fausses couches spontanées sont statistiquement comparables entre FIV et ICSI. Comparés aux enfants conçus naturellement, le taux de malformations congénitales majeures était supérieur chez les enfants issus de FIV et d’ICSI (estimé respectivement en moyenne à 5,9% et 3,6%). L’ICSI permet de procréer à des patients infertiles ayant une fréquence accrue d’anomalies chromosomiques (estimée en moyenne à 5,5% contre 0,37% au sein d’une population de donneurs de sperme fertiles et phénotypiquement normaux). Aucune séroconversion de la mère et de l’enfant n’a été rapportée après lavage et AMP (IAC, FIV ou ICSI). L’association des deux procédures semble donc efficace pour contrôler le risque viral.

Or le transfert multiple favorise l’occurrence de grossesses multiples, grossesses reconnues comme porteuses de risques. Par conséquent, une réflexion doit être menée sur la possibilité de laisser le choix au couple entre le transfert unique et le transfert multiple. L’information des couples concernant les risques selon l’état actuel de la science est indispensable.

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