Lactate Prise De Sang : Valeurs Normales et Interprétation
La lactatémie se définit comme la concentration sanguine en acide lactique et son dosage est aujourd’hui accessible à tous les praticiens. Il est aussi possible de le demander à certains laboratoires de biologie vétérinaire. Une mesure de la lactatémie ne peut être interprétée seule.
Métabolisme du Lactate
A. L’acide lactique est un acide faible. La base faible avec laquelle il forme un couple acido-basique est le lactate. Le pKa de ce couple acido-basique est de 3,86. Dans le sang dont le pH est compris entre 7,35 et 7,45, le lactate est la forme prédominante car le pH sanguin est supérieur au pKa.
B. Elle est physiologique chez les mammifères. Le glucose suit la voie de la glycoyse qui aboutit à la production de pyruvate. Les lactates sont un produit de la fermentation. Il s’agit d’une voie métabolique anaérobie.
C. Un organisme sain produit des lactates de manière physiologique. Les cellules du corps produisent de l’énergie en convertissant le glucose en pyruvate, qui est ensuite converti en Acétyl-coenzyme A, la principale source d’énergie du corps [5]. La dernière partie du procédé dépend de l’oxygène.
- En présence d’oxygène, le pyruvate entre dans les mitochondries et est converti en acétyl coenzyme A qui intègre alors le cycle de Krebs (figure 1).
- En revanche, en l’absence d’oxygène, le pyruvate n’entre plus dans les mitochondries et ne peut plus rejoindre le cycle de Krebs.
- La production d’énergie à partir du glucose repose sur la glycolyse.
- La régénération de NAD+ est indispensable pour que la glycolyse continue à fonctionner.
Les cellules des mammifères produisent majoritairement la forme L-lactate. Toutefois, du D-lactate peut être présent dans le sang de manière physiologique à des concentrations nanomolaires. Chez les mammifères, les sources de D-lactate sont exogènes et nécessitent des fermentations des bactéries présentes dans le tube digestif (lactobacilles principalement) [11]. Des concentrations sanguines plus élevées de D-lactate sont rapportées lors de certaines affections (diabète acido-cétosique, sepsis, syndrome de l’intestin court, pancréatite chronique) [11, 24, 28]. Les signes cliniques associés à une élévation du D-lactate sanguin sont essentiellement des troubles neurologiques [1, 11]. Ainsi, cet article ne s’intéresse qu’au L-lactate.
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Valeurs Normales et Hyperlactatémie
Chez l’homme, la production physiologique de lactates est estimée à 18,4 mmol/kg/24 h et les valeurs normales des lactates sanguins sont comprises entre 0,8 et 2,5 mmol/l [36].
L’hyperlactatémie se définit comme une élévation des lactates sanguins par rapport aux valeurs usuelles :
- sévère si les lactates sanguins excèdent 7 mmol/l.
En revanche, il est admis que la concentration veineuse en lactates chez un chien sain au repos est d’environ 1,5 mmol/l(1). Une concentration sanguine en lactates supérieure à 2,5 mmol/l est considérée comme hyperlactatémique [19]. La lactatémie est significativement plus élevée chez les chiots âgés de moins de 28 jours.
L’hyperlactatémie est habituellement classée en deux types : A et B [22]. À l’inverse, l’hyperlactatémie de type B n’est jamais associée à une hypoxie tissulaire [9, 22]. Toutefois, aucun critère ne permet de différencier les deux types d’hyperlactatémie. Les différentes causes de celle de type B peuvent être réparties en trois catégories (tableau 2) [22].
Voici un tableau récapitulatif des valeurs normales de lactate dans le sang :
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| Espèce | Condition | Valeur Normale (mmol/L) | Hyperlactatémie (mmol/L) |
|---|---|---|---|
| Homme | Physiologique | 0,8 - 2,5 | > 2,5 |
| Chien | Repos | ~1,5 | > 2,5 |
Facteurs Influant sur la Lactatémie
La concentration sanguine en lactates, ou lactatémie, résulte à la fois des flux de production et d’élimination. L’interprétation d’une lactatémie nécessite donc une connaissance complète du métabolisme des lactates. Le foie assure 60 à 70 % de la clairance des lactates. Le recyclage hépatique des lactates est fortement compromis lors d’insuffisance hépatique sévère, touchant 70 à 80 % de la fonction hépatique [31]. Plusieurs études s’accordent sur le fait qu’un apport correct en oxygène est nécessaire au bon fonctionnement hépatique, donc pour une bonne clairance des lactates [7, 30]. Le cortex rénal prend en charge 20 à 30 % de lactates [22]. La concentration sanguine en lactates peut alors être augmentée lors d’hypoperfusion rénale sévère, plus précisément quand le flux sanguin rénal chute de 90 % [29].
Les variations analytiques peuvent dépendre de la méthode de prélèvement sanguin et du temps écoulé entre le prélèvement sanguin et l’analyse. L’analyse doit être effectuée rapidement. L’attention du lecteur est portée sur le fait que l’utilisation de Ringer Lactate comme soluté de perfusion n’est pas incriminée.
Importance Clinique de la Mesure de la Lactatémie
En médecines humaine et vétérinaire, la mesure de la lactatémie a une importance clinique reconnue [22]. Les lactates sanguins sont considérés comme un bon indice d’hypoperfusion par la plupart des cliniciens. Une étude rapporte que les chiens admis aux soins intensifs pour troubles nerveux (convulsions), intoxications (éthylène glycol, acétylsalicylique) ou traumatismes majeurs présentent une lactatémie des plus élevées (trois à quatre fois la normale) [21]. Aucune différence significative n’est établie entre les chiens présentés pour traumatismes mineurs, troubles métaboliques, urinaires, rénaux ou hématologiques et les chiens sains [21].
Pour les chiens atteints de babésiose, le taux de survie semble être associé à la valeur des lactates sanguins et il est significativement moins bon lors d’hyperlactatémie sévère. Chez les chiens présentés pour torsion gastrique, les valeurs de lactates sanguins sont augmentées de manière significative lors d’une nécrose gastrique [8]. Mais seulement 74 % des chiens ayant une lactatémie supérieure à 6 mmol/l présentent une nécrose gastrique [9]. La mesure des lactates sanguins ne semble donc pas être un test spécifique ni sensible dans ce cas.
Dans cette même étude, le taux de survie des chiens qui présentent une lactatémie inférieure à 6 mmol/l approche les 99 % tandis que ceux qui présentent une lactatémie supérieure à 6 mmol/l ont un taux de survie significativement plus faible, de 58 % [8]. Ainsi, les chiens présentant encore une hyperlactatémie dans les six heures après une prise en charge thérapeutique ont un taux de survie 16 fois moins important que ceux qui ont une lactatémie dans les valeurs usuelles (lactatémie inférieure à 2,3 mmol/l) six heures après l’initiation du traitement [33].
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La mesure des lactates sanguins peut aider à la prise de décision thérapeutique. Elle permet d’adapter au mieux le plan thérapeutique (fluidothérapie agressive) et peut même être utile lorsque le clinicien hésite à réaliser une transfusion [19].
Gestion de l'Hyperlactatémie
L’unique mesure de lactatémie à l’arrivée de l’animal peut aider au diagnostic, indiquer la sévérité de sa condition et guider certains choix thérapeutiques, mais elle ne doit pas condamner l’animal pour autant. L’hyperlactatémie, qu’elle soit de type A ou B, n’est pas une maladie à proprement parler, elle est plutôt la conséquence d’une affection sous-jacente.
Lors d’hyperlactatémie de type A, le plan thérapeutique à mettre en œuvre consiste à traiter la maladie sous-jacente tout en apportant rapidement de l’oxygène aux tissus, c’est-à-dire restaurer le volume circulatoire et améliorer la fonction cardiaque. En l’absence d’affection cardiaque qui pourrait empêcher la mise en place d’un plan de fluidothérapie, la réanimation passe par une fluidothérapie agressive (cristalloïdes, colloïdes, transfusions). L’administration de bicarbonates pour contrer l’hyperlactatémie est controversée. En effet, à la suite de l’amélioration des apports en oxygène, le foie augmente progressivement sa production de bicarbonates, régulant ainsi le pH sanguin et le métabolisme des lactates. L’administration de bicarbonates exogènes augmenterait donc le risque d’alcalose [29].
S’il est vrai que l’hypoperfusion est la cause la plus fréquente d’hyperlactatémie (type A), il est important de considérer les autres causes potentielles d’hyperlactatémie (type B). Ainsi, la mesure de la lactatémie est un examen très simple à mettre en œuvre, rapide et peu coûteux. Elle fait partie du bilan indispensable lors de la prise en charge d’un animal en état critique. Elle permet d’apprécier le degré d’hypoperfusion, de suivre la réponse thérapeutique et d’établir un pronostic.